DIFTERIA
Definição
Doença infecto-contagiosa aguda, que ataca as mucosas do trato respiratório alto, resultando em um processo inflamatório exsudativo fibrino-purulento e necrose epitelial. Forma-se então uma pseudomembrana branco-acinzentada, aderente, cuja tentativa de remoção leva ao sangramento.atingindo de preferência crianças até 10 anos de idade.
Essa doença se não for tratada pode matar pela obstrução da laringe ou pelo comprometimento de outros órgãos vitais do corpo. Com o sistema de vacinação atual a difteria tornou-se relativamente uma doença rara nos países desenvolvidos e no Brasil apresenta-se de forma endêmica com alguns surtos esporádicos, isso devido ao sistema de vacinação atual que é muito positivo e funciona.
Sinonímia
É conhecida também pelo nome popular de Crupe.
Incidência
Nos países do Terceiro Mundo, ainda é uma doença de incidência significativa, porque a população infantil ainda não está protegida pelo esquema de vacinação, ou em alguns países esse esquema de vacinação nem existe.
No Brasil há mais casos relatados nas regiões Norte e Nordeste por causa da cobertura de vacinação que ainda é irregular.
É uma doença que ocorre mais nos meses de outono e inverno, e também nas regiões mais frias.
Ocorre mais em indivíduos de baixo nível sócio-econômico.
Predomina mais na faixa pré-escolar, mas atualmente está ocorrendo também em adolescentes e adultos.
Agente etiológico
Bactéria Corynebacterium diphteriae, também conhecido como bacilo de Klebs-Loeffler; bacilo Gram-positivo; móvel; não esporulado; aeróbio não-ácido-álcool resistente; produz uma exotoxina que ocasiona as manifestações clínicas da doença.
A exotoxina produzida no local da infecção pode disseminar-se por via hematogência / linfática, levando à lesão de qualquer órgão, porém mais frequentemente coração, sistema nervoso, rins e fígado.
Fisiopatologia
O bacilo penetra no organismo se instalando na superfície da mucosa do trato respiratório, só então liberando a toxina diftérica que entra rapidamente na corrente sanguínea. A toxina produzida leva à necrose tissular local gerando um processo inflamatório, que origina um exsudato esbranquiçado. Todo esse processo dá origem a uma membrana aderente chamada de pseudomembrana, que é composta de leucócitos, hemácias, restos celulares, células epiteliais superficiais e bactérias. Dependendo da quantidade de toxinas diftéricas que é absorvida por via hematogênica é que se pode determinar a gravidade da moléstia. Quanto mais vascularizado for o local da pseudomembrana haverá uma maior absorção da toxina.
Fonte de infecção
O homem.
Reservatório
O homem é o único reservatório do bacilo podendo albergar nas vias aéreas superiores ou na pele.
Período de incubação
Em média de 2 a 6 dias, podendo-se estender até 10 dias.
Período de transmissibilidade
Pode ser transmissível desde o início dos primeiros sintomas até quatro semanas da evolução do quadro. Quando se inicia o tratamento antibiocoterápico, após 48 a 72 horas o bacilo já deixa de ser eliminado. Em média, em 5% dos casos a cultura permanece positiva durante 2 meses. Em casos raros a cultura permanece indefinidamente positiva.
Transmissão
- Direta: através de secreções oronasais, e por gotículas de Flugge (gotículas de saliva).
- Indireta: através de fômites recém-contaminados: lençóis, chupetas, utensílios, roupas, toalhas, alimentos e em leite que não foi pasteurizado nem fervido. As formas indiretas de transmissão são pouco freqüentes.
Sinais e sintomas
Os sintomas variam conforme a localização do bacilo nas estruturas do organismo do hospedeiro:
inapetência;
prostração;
mal-estar geral;
febre baixa em torno de 38° a 38,5°;
dor na garganta;
aparecimento de uma membrana amarelada nas amídalas ou na garganta 24 horas após os início dos sintomas;
tosse seca;
rouquidão;
anorexia.
Dependendo da localização da pseudomembrana (membrana com coloração amarelada formada por células mortas, glóbulos brancos e bacilos vivos ou mortos) a difteria pode assumir as seguintes formas clínicas que podem variar o quadro clínico:
Difteria nasal: confunde-se com um resfriado comum, coriza serosanguinolenta com odor fétido, a respiração pelo nariz torna-se difícil, por causa da inflamação das mucosas e as paredes da narina ficam forradas pela pseudomembrana amarelada.
Difteria faríngea: é a que mais acomete a população. Inicia-se com febre alta, mal-estar geral, palidez, pulso acelerado, dor de garganta. O bacilo instala-se nas amídalas, e começa o processo da formação da pseudomembrana, como as amídalas tem bastante vascularização as toxinas diftéricas passam para a corrente sanguínea rapidamente se disseminando por todo o organismo. Com o desenvolvimento da doença, a pseudomembrana vai aumentando e se sobrepondo, causando dor na garganta, e uma sensação de aperto e dificuldade de respirar e deglutição. Durante o processo infeccioso os gânglios inflamam e aumentam de tamanho, fazendo com que o pescoço fique com uma aparência popularmente chamada de “pescoço de touro”.
Difteria laringotraqueal: quando a pseudomembrana se desenvolve mais na mucosa da laringe ou da traquéia, ocorre os sintomas de disfonia (rouquidão), tosse seca ou rouca, dispnéia, cianose, cansaço intenso, respiração ruidosa, pulso afilado, sudorese, dor torácica e abdominal no ato de respirar.
Difteria maligna: a toxemia é bastante acentuada sendo classificada como hipertóxica. Nesse quadro a toxemia é extrema, palidez intensa, pulso fino e rápido, aumento dos linfonódios cervicais, presença de edema (facies taurina ou proconsular), instalando rapidamente a cianose e o choque toxêmico, seguindo-se do coma e óbito. Na difteria maligna o prognóstico e gravíssimo.
Tipos de paralisia
paralisia do palato mole;
paralisia ocular;
paralisia facial;
paralisia do diafragma;
paralisia de membros.
Neuropatia diftérica
A Neuropatia diftérica ocorre em cerca de 20% dos casos de difteria, mais freqüentemente nos casos mais graves. A paralisia diftérica pode ocorrer três meses ou mais após a infecção original, sendo que na maioria dos casos o início se dá entre 40 a 80 dias após o início da Difteria. Nos indivíduos tratados com a antitoxina, a incidência é a metade daquela dos pacientes não tratados.
A Neuropatia periférica generalizada aparece freqüentemente da 8ª à 12ª semana como uma típica polineuropatia sensitivo-motora. Na 3ª ou 4ª semana ocorre a paralisia do palato mole, na 4ª ou 5ª semana o paciente pode ter dificuldade de acomodação visual. Entre as 5ª e 7ª semanas, pode aparecer a paralisia de faringe, laringe e diafragma.
O tratamento deve ser realizado durante a fase inicial da difteria. O uso da administração de antitoxina até 48 horas após o início dos sintomas diftéricos reduz significativamente a incidência e a severidade das complicações neurológicas. Uma vez iniciado o quadro de polineuropatia, seu uso não tem mais valor.
Diagnóstico
Anamnese.
Exame físico.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
Cultura de material coletado da pseudomembrana.
Exame bacterioscópio direto.
Testes sorológicos (pesquisa de anticorpos específicos contra o vírus).
Imunofluorescência direta em material colhido da orofaringe.
Método ELISA.
Prova de Eleck (prova de toxigenicidade).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Difteria não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Difteria são as seguintes:
Angina monocítica da mononucleose infecciosa.
Angina de Plaut-Vincent.
Monilíase.
Amigdalite.
Gengivoestomatite herpética.
Agranulocitose.
Laringite viral.
Epiglotite aguda.
Rinite catarral.
Sífilis congênita.
Síndrome de Guillain-Barré.
Tratamento
Específico: Soro antidiftérico é utilizado imediatamente para o caso positivo de difteria, enquanto a toxina está no sangue. Quando a toxina diftérica já está fixada nas células dos tecidos, não há como impedir as possíveis complicações. Quanto mais rápido o diagnóstico, menos complicações no organismo terá o paciente.
Isolamento respiratório de 14 dias em média. O paciente deve permanecer no isolamento respiratório, e só pode ser liberado depois da negativação de culturas de naso e orofaringe.
Antibioticoterapia prescrita, em média deve ser administrada durante 10 dias.
Corticoterapia é mais indicado nos casos de laringite, sob indicação médica.
Digitálicos, usados só em casos de ICC franca (risco de intoxicação), sob indicação médica, após uma avaliação cuidadosa.
Ficar atento aos sinais de comprometimento cardíaco.
Carnitina, profilático para a miocardite diftérica, sob indicação médica
Se a dieta não for aceita via oral, deve-se administrar via SNG (Sonda Nasogástrica) ou via endovenosa.
Instalação de aparelhos de ventilação assistida, quando houver paralisia da musculatura respiratória ou outras intercorrências.
Secreções devem ser aspiradas freqüentemente.
Em alguns casos graves é necessária uma traqueostomia, para que o paciente possa respirar melhor. Cuidados básicos com a traqueostomia devem ser implementados. Aspirar a cânula de traqueostomia, caso seja necessário. Orientar o paciente quanto ao uso da voz esofágica.
Manter boa higiene oral e das narinas; manter as vias aéreas desobstruídas.
Repouso absoluto no leito até o ECG normalizar.
Corrigir e promover posição anatômica e confortável para o paciente.
A reação de Schick é feita nos comunicantes para verificar a suscetibilidade à doença. Injeta-se por via intradérmica uma quantidade de toxina diftérica. Se o sangue contém anticorpos não há reação no local da aplicação a pessoa é Schick-negativo; se no local da aplicação aparecer uma mancha vermelha, ligeiramente inchada, então a pessoa é Schick-positivo.
O óbito pode ocorrer devido a obstrução das vias aéreas respiratórias por membrana desprendida subitamente; miocardite; paralisia respiratória (nervo frênico).
Complicações
Devido à gravidade, local da pseudomembrana e à toxemia da doença podem surgir uma série de complicações:
Miocardite diftérica (principal causa de óbito).
Neurite diftérica.
Infecção bacteriana secundária.
Hipertrofia das amídalas.
Edema da faringe.
Paralisia cerebral.
Paralisia do véu do palato.
Insuficiência renal.
Nefrite intersticial.
Distúrbios hemorrágicos.
Coagulação intravascular disseminada, sendo mais freqüente na difteria hipertóxica.
Obstrução das vias respiratórias pela pseudomembrana e pelas secreções acumuladas.
Seqüelas
ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva).
Lesão cardíaca permanente.
Dificuldade de comunicação verbal (fala).
Mudez.
Profilaxia
A vacina DPT a partir do 2º mês de vida, reduziu drasticamente os casos da doença no Brasil, os casos que porventura ocorrerem resultam da falta da vacinação por parte dos pais, nos filhos.
medidas sanitárias:
Notificação Compulsória às Autoridades Sanitárias.
Vacinação da população infantil (DPT) a partir do 2° mês de vida em 3 doses com intervalos a cada 2 meses, além de reforço aos 15 meses. Reinicia-se nova vacinação aos 10 anos com a vacina DT (dupla tipo adulto), com intervalos a cada 10 anos.
Comunicantes devem ficar sob vigilância.
As crianças vacinadas receberão dose de reforço, por ocasião do contato, na dosagem de adultos, após os 6 anos de idade.
Vacinação antidiftérica em adultos deve ser precedida pela realização do Teste de Schick.
Pasteurização ou fervura do leite para matar os bacilos.
Educação sanitária da população.
Campanhas de vacinação para a população por parte do governo.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.