LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)

Introdução

A Leishmaniose Visceral (LV) é uma doença característica de canídeos e roedores, típica das áreas tropicais. A doença é transmitida ao homem pelas fêmeas dos  mosquitos do gênero  Phlobotomus, conhecidos popularmente no Nordeste por cangalhinha, cangalha, orelha-de-veado, e no Sul, por birigui ou mosquito palha. É uma doença própria da zona rural, é  endêmica de evolução subaguda ou crônica, distribuída mundialmente, que se não for tratada pode evoluir e chegar ao óbito. 

O nome da doença Leishmaniose visceral deve-se ao quadro clínico ser predominantemente interno com grande aumento do baço e fígado, aumento do volume dos gânglios, forte palidez da pele e mucosas. É considerada uma síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado emagrecimento, intensa palidez cutâneo-mucosa, a qual confere um aspecto escurecido da pele nos indivíduos caucasianos. Associa-se a exuberante hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e trombocitopenia.

As transformações e agressões ao meio ambiente como o desmatamento indiscriminado, a migração do homem rural para as periferias da cidade, condições precárias de habitação e do saneamento, estão contribuindo  para a expansão e urbanização da doença. A destruição do habitat natural de espécies como raposas, lobos e mazurpiais, que são os hospedeiros naturais, leva o mosquito transmissor, a procurar áreas urbanas em busca de alimento como aves, porcos e principalmente, os cães. Os cães infectados agem como mantenedores do ciclo da doença na área urbana.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

·         Calazar.

·         Febre negra.

·         Febre dundun.

·         Doença de cachorro.

Histórico

Calazar, palavra de origem hindu, significa febre negra. A primeira descrição do parasito foi feita por William Leishman em 1903, na Índia, ao realizar uma autópsia em um cadáver de um soldado que foi internado no Hospital de Netley em abril de 1900, vindo da estação de Dum Dum com disenteria e hepatoesplenomegalia.

Neste mesmo ano 1903, Charles Donovan confirma a descrição de Leishman, ao examinar baço de cadáveres ditos falecidos de malária crônica. Foram os estudos experimentais de Bruce, Laveran e Mesnil que fizeram a primeira descrição do novo protozoário, Piroplasma donovani, o agente causal da febre indiana. Em 1904, Roger isola o parasito em cultivo, descrevendo as formas flageladas da Leishmania donovani. 

Charles Nicolle, em 1908, demonstra o papel do cão como hospedeiro intermediário do L. donovani. Em 1924, R. Knowles, L. Napier e R. Smith identificaram as herptomonas no intestino do Phlebotomus argentipes. Somente em 1942, a transmissão da Leishmania donovani ao homem pela picada do P. argentipes é definitivamente  demonstrada fechando o ciclo dessa zoonose.

Incidência

·         Tem maior incidência nos meses de julho a  setembro após as chuvas.

·         Ocorre mais em caráter endêmico.

·         90% dos casos não tratados evoluem para o óbito.

·         90% dos casos são encontrados na zona rural.

·         A maioria das pessoas picadas pelo mosquito, não desenvolvem a doença. De cada 20 pessoas picadas pelo inseto infectado, apenas uma adoece.

Obs: O aumento da letalidade da Leishmaniose Visceral é  decorrente do diagnóstico tardio.

Agente etiológico

Protozoário Leishmania donovani chagasi;  protozoário da família Trypanosomatidae;  gênero Leishmania;  espécie donovani.  As Leishmanias são parasitas intracelulares obrigatórios, que se reproduz dentro do sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos. Várias subespécies estão envolvidas como agentes etiológicos da doença, dependendo da área geográfica. 

Os critérios genotípicos e fenotípicos para caracterização de espécies e subespécies identificam três subespécies mais importantes causadoras de doença no homem: L. (L) donovani; L (L) infantum e L. (L) chagasi. Na posição taxonômica pertence ao filo Sarcomastigoplora e ordem Cinetoplastidae.

Vetor

A fêmea do flebótomo Lutzomia longipalpis, um inseto hematófago que adquire o protozoário ao picar um reservatório animal infectado e o transmite ao hospedeiro definitivo humano ao picá-lo em seguida.

Fisiopatologia

Após a picada do flebótomo infectado, as leishmanias penetram na derme sob a forma promastigotas, inoculadas por ocasião da picada do inseto hematófago,depois invadem a corrente sanguínea, transformando-se em amastigota no interior das células do sistema fagocítico monocitário (SFM) - macrófagos e monócitos - onde deveriam ser destruídos, mas por um processo ainda não conhecido o amastigota invade e multiplica-se no macrófago que deveria eliminá-lo, parasitando-o. 

As células parasitadas se rompem liberando os protozoários que são fagocitados  pelos macrófagos, fechando assim o ciclo. Essas células parasitadas entram na circulação levando as leishmanias para as vísceras. As manifestações clínicas são mais evidentes nos órgãos em que o Sistema Reticulo Endotelial (SRE)  é mais presente como o fígado, a medula óssea e o baço.

Fonte de infecção

O cão infectado é o mais comum no Brasil, e em alguns casos os carrapatos também são fontes de infecção. Os insetos contaminam-se sugando o sangue ou ingerindo parasitas presentes na pele de pessoas ou animais infectados. Sob a forma de epidemia, o homem infectado, pode ser uma fonte de infecção.

Ciclo evolutivo

·         Cachorro naturalmente infectado.

·         Quando  o inseto pica  o animal ou uma pessoa infectada ele absorve, junto com o sangue, o parasita  que causa a doença.

·         O parasita se reproduz no intestino do inseto.

·         Quando o inseto pica uma pessoa saudável, introduz o parasita.

·         O parasita se reproduz no corpo da pessoa, cachorro ou raposa, principalmente no baço, fígado e medula óssea, causando a doença.

Reservatório

Cão  e o próprio homem infectado. O cão (canis familiaris) é o principal reservatório no Brasil, e a  raposa (cerdocion tolos) é o único reservatório silvestre conhecido no Brasil.

Período de incubação

O período varia em média entre 2 a 4 meses, mas foram constatados períodos mais longos (24 meses) ou períodos mais curtos de 10 dias.

Período de transmissibilidade

Enquanto houver protozoários no sangue que persistem na maioria dos casos mesmo depois do tratamento. 

Transmissão

·         É através da picada do vetor, a fêmea do flebótomo (Lutzomyia longipalpis), infectada pelo protozoário. 

·         O homem contaminado também pode transmitir a doença para os mosquitos não infectados quando é picado.

·         É possível  também a transmissão  congênita por contato sexual ou por transfusão de sangue.

Fatores de risco

·         Morar ou viajar para área endêmicas.

·         Morar em locais de várzeas, boqueirões ou pés de serras.

·         Presença de cães com aspecto doentio perto de sua habitação.

·         Existência de flebótomos na área peridomiciliar.

Tipos

·         Indiano ou clássico calazar.

·         Mediterrâneo ou calazar infantil.

·         Neotropical ou calazar americano.

·         Sul da URSS.

·         Sudanês ou calazar sudanês.

Sinais e sintomas

Os sintomas aparecem subitamente ou gradualmente, conforme a evolução da doença, fazendo com que o paciente procure o médico quando a doença já esta numa fase mais adiantada e mais complicada:

período prodrômico:

Obs:  Em alguns casos esses sintomas persistem em média de três a seis meses, sem necessidade de tratamento específico, esse processo é chamado de infecções subclínicas ou oligossintomáticos.

calazar clássico:

·         tosse sem expectoração, irritante e seca;

·         alterações do aparelho digestivo: estomatite, língua saburrosa, náuseas e vômitos.

casos graves ocorre:

·         edema dos membros inferiores e superiores;

·         palidez acentuada;

·         cílios alongados;

·         deambulação vagarosa;

·         diarréia intensa;

·         alopecia (queda de cabelos); 

·         em alguns casos o paciente pode se queixar que os cabelos estão secos e quebradiços com clássico sinal de bandeira ( cabelos com duas ou três colorações distintas);

·         ascite grave;

·         anemia grave;

·         emagrecimento com sinais de caquexia;

·         abdome protuso e volumoso por causa do acentuado quadro da hepatoesplenomegalia; o baço aumenta desde o início da doença, apresenta superfície lisa e indolor, de consistência levemente endurecida, podendo ultrapassar a cicatriz umbilical; o fígado também está aumentado, só que o faz tardiamente e atinge proporções menores. 

Obs: O baço pode atingir até 3 kg, sendo esta, juntamente com a Leucemia mielóide crônica e com a Doença de Gaucher, causa de uma das maiores esplenomegalias conhecidas. 

casos gravíssimos pode ocorrer:

·         anemia intensa;

·         dispnéia ao mínimo esforço;

·         sopro sistólico e insuficiência cardíaca;

·         pneumonia intersticial;

·         hipoalbuminemia;

·         emagrecimento caquético;

·         hepatoesplenomegalia gigante e indolor;

·         linfadenomegalia generalizada;

·         distúrbio grave de coagulação;

·         hemorragia intensas que podem levar o paciente a óbito.

Manifestações clínicas no cão  (apenas para conhecimento)

O cão infectado apresenta os seguintes sintomas: emagrecimento, lesões cutâneas com queda de cabelos, nódulos com ulcerações mais a nível de focinho,orelhas, cauda e articulações; em fase mais adiantada da doença aparece conjuntivite, edema das patas, unhas longas, apatia, emagrecimento acentuado e pêlos eriçados, sangue nas fezes, cegueira e paralisia nas pernas traseiras.  Deve-se sacrificar o cão doente, caso o exame seja positivo para a doença, porque ele é considerado uma fonte de infecção, caso o mosquito pique o cão e depois pique o homem.  

Diagnóstico

·         Anamnese rigorosa inclusive verificando se o paciente é proveniente de área com ocorrência de transmissão de Leishmaniose Visceral.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exame de sangue: hemograma (com contagem de plaquetas), velocidade de hemossedimentação, testes de coagulação sanguínea, creatinina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, atividade de protrombina, bilirrubinas, albumina, globulina.

·         Exame de urina: sumário de urina, hemocultura, urocultura.

·         Teste de Montenegro.

·         Teste de ELISA.

·         Reação de Napier ou formol-gel (o soro do paciente desprovido de hemácias se gelifica e fica opaco, se acrescentar o formol).

·         Punção da medula óssea para aspiração do LCR.

·         RX do tórax.

Critérios  clínicos de diagnóstico para a Leishmaniose Visceral:

Caso suspeito de Leishmaniose Visceral

·         Todo indivíduo com febre e esplenomegalia, proveniente de área com ocorrência de transmissão de LV.

·         Todo indivíduo com febre e esplenomegalia, proveniente de área sem ocorrência de transmissão, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais freqüentes na região.

Caso confirmado de Leishmaniose Visceral

 

Critério Clínico Laboratorial: A confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no mínimo um dos seguintes critérios:

·         Encontro do parasita nos exames parasitológicos direto ou cultura.

·         Reação de imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos.

Critério Clínico Epidemiológico: Pacientes clinicamente suspeitos, sem confirmação laboratorial, provenientes de área com transmissão de LV, mas com resposta favorável ao teste terapêutico.

Pacientes com sinais de gravidade e de alerta

Deve ser considerado grave todo paciente de LV com idade inferior a seis meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, co-morbidades ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica).

A probabilidade de evolução para situações de gravidade será verificada pela presença de sinais de alerta. Estes sinais são definidos como características indicativas de gravidade potencial e incluem as crianças com idade entre seis meses e um ano, os adultos com idade entre 50 e 65 anos, a ocorrência de recidiva, de diarréia, de vômitos, de infecção bacteriana suspeita ou de febre há mais de 60 dias.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Leishmaniose visceral não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Leishmaniose Visceral são as seguintes: 

·         Malária.

·         Hanseníase.

·         Febre tifóide.

·         Tuberculose miliar.

·         Esquistossomose mansônica crônica.

·         Abcesso hepático.

·         Brucelose.

·         Toxoplasmose.

·         Histoplasmose generalizada.

·         Mononucleose infecciosa.

·         Leucemia.

·         Salmonelose septicêmica prolongada.

Tratamento

Específico: a base de derivados de  antimoniais pentavalentes  são as drogas mais usadas, sob indicação médica. 

A anfotericina B é a única opção no tratamento de gestantes, e está indicada como segunda opção para os pacientes que tenham contra-indicações, ou que tenham apresentado toxicidade ou refratariedade, relacionada ao uso dos antimoniais pentavalentes.

A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, atuando nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo.

Os efeitos colaterais importantes dos antimoniais  são pouco freqüentes e em geral ocorrem após a primeira semana de tratamento; deve-se ficar atento para a cardiotoxicidade e para a hepatotoxicidade. 

Medicamentos antifúngicos orais também estão sendo testados atualmente. 

Deverão ser hospitalizados todos os pacientes que se enquadrarem nas situações de alerta ou gravidade e também aqueles que apresentarem alterações laboratoriais significativas:

Sinais de alerta: Estes sinais são definidos como características indicativas de gravidade potencial e incluem:

·         Crianças com idade entre seis meses e um ano.

·         Adultos com idade entre 50 e 65 anos.

·         Ocorrência de recidiva, de diarréia, de vômitos, de infecção bacteriana suspeita ou de febre há mais de 60 dias.

Sinais de gravidade :

·         Idade inferior a seis meses ou superior a 65 anos.

·         Desnutrição grave.

·         Presença de icterícia.

·         Presença de fenômenos hemorrágicos.

·         Presença de edema generalizado.

·         Sinais de toxemia:  letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica.

·         Presença de qualquer co-morbidade, incluindo infecções bacterianas.

Alterações laboratoriais significativas:

·         Número de leucócitos menor que 1000/mL ou número de neutrófilos. menor que 500/mm3.

·         Número de plaquetas menor que 50.000/mL.

·         Hemoglobina sérica menor que 7,0 g/dL.

·         Creatinina sérica maior que duas vezes o valor de referência.

·         Atividade de protrombina menor que 70%.

·         Bilirrubina acima dos valores de referência.

·         Enzimas hepáticas acima de cinco vezes o maior valor de referência.

·         Albumina menor que 2,5 mg/mL.

·         Radiografia de tórax com imagem sugestiva de infecção ou de edema pulmonar.

O tratamento do paciente com LV grave em hospital de referência engloba a terapêutica específica e o tratamento de suporte que inclui medidas de hidratação, dieta, antitérmicos, suporte hemoterápico e antibióticos quando indicados.

Tratamento hemoterápico: O suporte hemoterápico constitui medida salvadora no tratamento da LV, sendo aconselhável que pacientes com sinais de gravidade, sinais de alerta ou alterações laboratoriais importantes sejam acompanhados em serviço de referência, pela possível necessidade de transfusão de hemoderivados. A decisão quanto à hemoterapia deve ser individualizada, levando-se em consideração características como a idade do paciente, a compensação hemodinâmica, o tempo de instalação da anemia e a presença de co-morbidades como septicemia, sangramentos e coagulação intravascular disseminada.

Antibioticoterapia: Deve ser administrada em pacientes com quadro infeccioso definido e/ou pacientes com sinais de toxemia.

Suporte nutricional: A nutrição no paciente grave deverá ser iniciada o mais precocemente possível a fim de minimizar os efeitos do hipercatabolismo, utilizando preferencialmente a via enteral para evitar a atrofia intestinal e a translocação bacteriana.

Prognóstico: Sem tratamento na maioria dos casos, a doença pode evoluir até o óbito. As causas de óbito mais freqüentes são: broncopneumonia, septicemia, gastroenterite, caquexia, hemorragias agudas e intensas, coagulopatias pós-transfusionais. 

Pacientes dom idade inferior a dois anos ou maior que 45 anos, com a duração da doença de cinco meses ou mais, associado à desnutrição, anemia, diarréia, vômitos, sangramentos ou grande esplenomegalia (aumento do baço), apresentam maiores riscos de morte, em decorrência da Leishmaniose Visceral.

Fatores associados ao mau prognóstico, em crianças com Leishmaniose Visceral:

·         Febre por mais de 21 dias.

·         Temperatura corporal baixa ou normal.

·         Fenômenos hemorrágicos.

·         Hemoglobina menor que 5,5 g/dL.

·         Albumina menor que 3 g/dL.

·         Velocidade de hemossedimentação menor que 25 mm/h.

·         Tempo entre o início dos sintomas e a primeira consulta médica maior que 56 dias.

 

Critérios de cura: Os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre acontece por volta do segundo ao quinto dia de medicação específica e, a redução do volume do baço e do fígado pode ser verificada nas primeiras semanas. Os parâmetros hematológicos melhoram a partir da segunda semana. A normalização das proteínas séricas se dá de forma lenta e pode levar meses.

 

O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho ponderal são evidentes desde o início do tratamento. Nessa situação, o controle parasitológico ao término do tratamento é dispensável. Ao final do tratamento, a presença de eosinófilos no sangue periférico é um índice de bom prognóstico.

 

Controle do paciente:  O paciente tratado deve ser acompanhado durante doze meses. Ao final desse período, se permanecer estável, será considerado clinicamente curado. Nos casos de recidiva da doença, deve-se seguir as normas do protocolo de recidiva.

Complicações

·         Otite.

·         Inflamação e ulceração de gengiva e palato.

·         Broncopneumonia.

·         Infecções bacterianas secundárias da pele.

·         Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa, segmentar ou focal.

·         Cirrose.

·         Anasarca.

·         Anemia grave.

·         Hemorragias

·         Septicemia causada por infecções secundárias, principalmente a broncopneumonia.

·         Tuberculose pulmonar.

·         Pneumonia bacteriana.

·         Insuficiência renal, em alguns casos,  com evolução para isquemia renal. 

Profilaxia

medidas sanitárias:

·         Notificação Compulsória à  Vigilância Epidemiológica.

·         Identificação e eliminação dos cães doentes e  os roedores.

·         Pesquisa de cães infectados  por Leishmanias donovani.

·         Identificação das zonas endêmicas.

·         Pulverizar com inseticidas DDT as zonas endêmicas.

·         Borrifação intra e peridomiciliar.

·         Combate ao vetor.

·         Controle de cães vadios.

·         Campanhas de prevenção à população em áreas afetadas.

·         Identificar e tratar os casos humanos infectados.

·         Educação sanitária à população da região com risco endêmico.

medidas gerais:

·         Colocar telas nas janelas e portas em regiões endêmicas.

·         Uso de repelentes e mosquiteiros em regiões endêmicas.

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.