LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Definição
A Leishmaniose tegumentar americana é uma doença de evolução crônica que acomete, isoladamente ou em associação, a pele e as mucosas do nariz, boca, faringe e laringe. É causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida por insetos conhecidos genericamente por flebotomíneos. Apesar de ser uma zoonose, a moléstia acomete a cada ano, milhares de indivíduos, deixando como saldo um vasto espectro de formas clínicas, que abrange desde as infecções subclínicas até as formas mucosas graves e mutilantes.
Sinonímia
É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:
· Leishmaniose cutâneo-mucosa.
· Espúndia.
· Ferida Brava.
· Úlcera de Bauru.
· Úlcera dos chicleros (México).
· Úlcera que chora.
· Nariz de Tapir.
Incidência
· É mais freqüente em indivíduos adultos do sexo masculino.
· A incidência da doença esta relacionada a quantidade de vetores.
· Ocorre mais durante as estações quentes e após as chuvas de verão.
· Ocorre mais nas zonas florestais devido ao desmatamento.
Agente etiológico
Protozoário do gênero leishmania; subgênero Viannia, que no Brasil encontram-se as seguintes espécies:
· Leishmania (Viannia) braziliensis: é a forma mais grave da moléstia que acomete com maior freqüência as mucosas.
· Leishmania (Viannia) guyanensis: causa lesões cutâneas múltiplas em pessoas que têm contato com as florestas.
Parasita do subgênero Viannia:
· Leishmania (Viannia) braziliensis: é o agente da leishmaniose cutâneo-mucosa, também conhecida como "espúndia", forma mais grave da moléstia , que acomete com freqüência as mucosas. Ocorre no Brasil, Paraguai, Argentina, Bolívia, Peru, Colômbia, Venezuela, Guatemala, Nicarágua, Panamá e Honduras; no Brasil ocorre na maioria dos estados, tanto em áreas florestais inexploradas, como em regiões de colonização antiga, onde acomete também animais domésticos.
· Leishmania (Viannia) guyanensis: tem distribuição restrita ao Norte do Brasil, Guiana, Suriname, Guiana Francesa e Colômbia; causa com frequência, lesões cutâneas múltiplas em pessoas que têm contato com as florestas.
· Leishmania (Viannia) panamensis: é o agente da Leishmaniose tegumentar no Panamá; sua ocorrência tem sido registrada também na Costa Rica, Honduras, Colômbia e Equador; acomete com freqüência as pessoas e, em pequena escala, também os cães.
· Leishmania (Viannia) peruviana: é o agente da "uta", forma benigna da Leishmaniose tegumentar, que ocorre nos Andes peruanos; além das pessoas, infecta também os cães.
· Leishmania (Viannia) lainsoni: tem distribuição restrita ao Estado do Pará, Brasil, onde foi isolada recentemente de animais silvestres (Agouti paca) e também de pessoas.
· Leishmania (Viannia) shawi: foi isolada de animais silvestres (macacos, preguiças e procionídeos), na Amazônia; tem sido encontradas também em humanos, no Estado do Pará.
· Leishmania (Viannia) naiffi: foi isolada de animal silvestre (tatu) na Amazônia; casos raros de infecção humana foram também registrados.
· Leishmania (Viannia) colombiensis: ainda pouco conhecida, foi identificada na Colômbia, Panamá e Venezuela, causando infecção em animais silvestres; somente três casos humanos foram relatados, até o momento.
· Leishmania (Leishmania) mexicana: ocorre principalmente na península de Yucatã, no México, e também em Belize, Guatemala, Costa Rica, El Salvador, Colômbia e Equador; causa doença relativamente benigna, conhecida no México como úlcera dos chicleros.
· Leishmania (Leishmania) amazonensis: tem distribuição ampla, principalmente nas florestas tropicais da região amazônica; ocorre no Brasil, Bolívia, Colômbia, Equador, Venezuela, Guiana Francesa e Suriname; no Brasil, tem sido registrada também nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste.
· Leishmania (Leishmania) venezuelensis: ocorre nos Andes venezuelanos, causando doença relativamente benigna.
Fonte de infecção
Animais domésticos infectados pelas leishmanias são considerados fonte de infecção.
Reservatório
· Reservatórios primários: animais silvestres que têm as leishmanias no corpo e convivem com os mosquitos transmissores. Ex: roedores selvagens, raposa, gambá, tamanduá, etc.
· Reservatórios secundários: são os animais domésticos. Ex: cão, ratos domésticos, eqüinos, muares.
Obs: Alguns animais são reservatórios da Leishmaniose Tegumentar, outros da Leishmaniose Visceral Calazar, e alguns animais servem como reservatórios de ambas doenças.
Hospedeiro
· Hospedeiros definitivos: os mamíferos silvestres, o parasita se multiplica nas vísceras e na pele dos mamíferos sob a forma de amastigotas.
· Hospedeiros intermediários: os insetos hematófagos da subfamília Phlebotominae (o parasita se multiplica dentro de tubo digestivo do inseto se transformando de amastigotas em promastigotas).
· Hospedeiro acidental: é considerado o homem.
Epidemiologia
Considera autóctone do continente americano, a leishmaniose tegumentar é uma zoonose, mantida na natureza pelos animais silvestre, com a participação secundária de animais domésticos. O homem doente, considerado hospedeiro acidental do parasita, não teria importância na manutenção do ciclo. Há que se admitir a possibilidade da transmissão entre humanos, visto que algumas espécies de flebotomíneos infectam-se facilmente, sugando em pessoas doentes.
A associação com atividades profissionais pode estar ausente em áreas onde surgiram condições para a transmissão domiciliar. É o que se verifica, por exemplo, em Manaus, no Estado do Amazonas, onde a expansão urbana aproximou a população dos focos naturais da doença. Na floresta vicinais, a zoonose mantida principalmente pelo gambá (Didephis marsupialis), passou a acometer indistintamente adultos e crianças de ambos os sexos. O estudo epidemiológico dos focos naturais de leishmaniose é de tal modo complexo que, mesmo nos dias atuais, existem regiões onde pouco se conhece sobre os elos da cadeia de transmissão. Em certas áreas, o homem doente é o único elemento que revela a existência da zoonose.
Um fato observado com freqüência, nas áreas de colonização antiga, é a infecção em cães e eqüídeos. A população de flebotomíneos é sempre maior no ambiente peridomiciliar do que nas florestas remanescentes. A incidência de leishmaniose é significativamente maior entre as pessoas que convivem com cães doentes. Soma-se a isto, o fato de que a doença acomete em proporções semelhantes, adultos e crianças de ambos os sexos. Finalmente, a persistência da endemia em áreas sem florestas, na periferia de grandes cidades, reforça a hipótese de que os animais domésticos constituam fonte de infecção para o homem.
Grupo de risco
· Garimpeiros.
· Seringueiros.
· Caçadores em áreas florestais.
· Homens que entram em contato com áreas devastadas de matas e florestas para a construção de estradas e hidrelétricas.
· Homens que entram em matas e florestas para derrubar árvores.
· militares que fazem treinamento em áreas florestais,
· Profissionais que fazem parte de expedições científicas em áreas florestais.
· Os indígenas também estão expostos à doença.
· Pessoas que moram em regiões florestais.
· Trabalhadores de extração de madeira e carvão.
Período de incubação
O período de incubação varia muito de paciente para paciente, em média de 10 dias a 3 meses.
Evolução
O mosquito ao picar um animal infectado com o protozoário que transmite a doença, fornece em seu intestino um ambiente para o desenvolvimento da leishmania. Quando pica o homem ou outro animal, o mosquito inocula o parasita, e esses se multiplicam no local da picada originando uma lesão cutânea com um aspecto pápulo-eritematoso, ulcerado, consistente, elevada e aumentando gradualmente chegando a atingir 10 cm de diâmetro com as bordas bem elevadas, com uma base granulosa que sangra facilmente, esse processo é considerado infecção primária. Em alguns casos ocorre uma regressão espontânea, mas na maioria dos casos ocorre um período de latência de vários meses de duração até surgir as lesões cutâneas e mucosas características da doença.
Após um ano da infecção primária ocorre o comprometimento da mucosa oro-nasal e faringo-laríngea, através de disseminação sanguínea ou linfática. A mucosa nasal se torna edematosa e ulcerada com hemorragias e coriza, infiltrando para o septo nasal perfurando-o, evolui para o vestíbulo, as asas do nariz, fossas nasais, expondo estruturas subjacentes, com total destruição das fossas nasais, mucosas e cartilagem, ocorrendo em alguns casos um comprometimento ósseo. Os lábios, faringe, amídalas, língua e assoalho da boca podem ser afetados, podendo chegar a laringe, traquéia e os brônquios. Todo esse processo é doloroso, sangra facilmente e tem um odor fétido.
Transmissão
É transmitida ao homem pela picada de flebotomíneos (Lutzomyia intermedia).
Tipos de lesões cutâneas
· Forma impetigóide.
· Forma liquenóide.
· Forma tuberosa ou lupóide.
· Forma vegetante.
· Forma ectimatóide.
· Forma nodular.
· Forma ulcerosa.
Tipos de lesões mucosas
· Forma úlcero-infiltrante.
· Forma poliposa.
· Forma terebrante.
Formas clínicas
Forma cutânea:
No início da doença é comum a presença de linfagite e linfadenite regionais, especialmente quando as lesões se localizam na face ou membros superiores. Alguns doentes relatam o aumento do gânglio antes do aparecimento da lesão cutânea. A doença pode permanecer latente por longos períodos, na forma ganglionar. Os gânglios reacionais tendem a regredir após alguns meses, quando a lesão primária se estabiliza; às vezes, porém ulceram, comprovando a presença do parasita no local. Na pele, a manifestação mais comum é a úlcera, observada em cerca de 85% dos pacientes; nos demais casos observam-se lesões verrucosas, vegetantes, papulares, nodulares, tuberosas ou em placas infiltradas.
Forma cutânea-mucosa: Os indivíduos com essa forma clínica apresentam com freqüência, lesões múltiplas de pele, em diferentes estágios de evolução, sugerindo a disseminação do parasita por via sanguínea. A disseminação ocorre geralmente, nos três primeiros meses de doença, e as lesões distribuem-se principalmente na face e membros superiores. Observam-se com freqüência ulcerações rasas, além de lesões papulares e tuberosas. pacientes com quadros mais leves, e que não recebem tratamento específico, podem apresentar cura espontânea das lesões de pele, permanecendo com a forma mucosa. Em alguns casos, a disseminação da L.braziliensis origina até dezenas de lesões secundárias na pele.
A doença ocorre em indivíduos sem qualquer distúrbio imunológico aparente. No entanto, a resposta imunitária específica aprece estar retardada, pois cerca de 30% dos doentes apresentam teste de Montenegro negativo; esta situação geralmente se reverte após instituída a terapêutica antimonial. A evolução favorável indica que esta forma, aparentemente anérgica, tem comportamento diferente da leishmaniose difusa, causa pelo L. amazonensis. Pacientes com AIDS, infectados pela L.braziliensis, desenvolvem formas graves da doença, inclusive com comprometimento visceral, De fato, já existem evidências claras de que a resposta imunitária mediada pelos linfócitos T exerce papel fundamental na cura da leishmaniose tegumentar.
Forma mucosa: A doença surge geralmente, no decorrer dos cinco primeiros anos que sucedem o aparecimento de lesões nas mucosas; às vezes manifesta-se até algumas décadas após a involução da úlcera primária, cuja cicatriz pode ainda ser observada. Em algumas pessoas, a doença aparece primariamente nas mucosas, sem deixar vestígios na pele. Neste caso, a infecção cutânea provavelmente foi inaparente ou manifestou-se como lesão mínima, passando despercebida ao paciente. As lesões de mucosas instalam-se de preferência nas vias aéreas superiores, acometendo as estruturas mais resfriadas pela passagem do ar inspirado, especialmente o septo nasal. As manifestações mais comuns são o desconforto, ardência, obstrução nasal, aumento da secreção, formação de crostas escuras e sangramento aos pequenos traumatismos. Em alguns pacientes a doença inicial simula uma rinite alérgica, que persiste durante meses sem causar lesão.
Com a evolução da doença, configura-se um espectro de formas clínicas, ora com predomínio de caráter ulcerativo e mutilante, ora com aumento de volume das partes moles, hiperemia e ulcerações superficiais, mas sem destruição importante. A extensão das lesões não tem relação com o tempo de evolução da doença. Em poucos meses, pode ocorrer destruição total do nariz e lábio superior. Outras vezes, a doença evolui durante muitos anos, com discreta perfuração do septo, sem comprometer a aparência externa. Em qualquer das situações as lesões mostram caráter progressivo, sendo muito rara a cura espontânea. Apesar de não constituir um fator de risco imediato para a vida do paciente, a doença é responsável por problemas estéticos que estigmatizam o indivíduo. O aspecto das lesões e o odor fétido causam repugnância, e o doente vê dificultada sua convivência social e familiar.
Leishmaniose difusa: Um aspecto peculiar da leishmaniose tegumentar é a forma denominada difusa ou hansenóide, causada por parasitas do subgênero Leishmania, especialmente a L. amazonensis. Caracteriza-se pela presença de nódulos isolados ou agrupados, máculas, pápulas e placas infiltradas. As lesões inicialmente localizadas, aos poucos se disseminam por todo o corpo; mostram limites imprecisos, que se confundem com a pele normal, lembrando a hanseníase virchowiana. Do ponto de vista imunológico, o doente apresenta completa anergia, caracterizada pela falta de resposta ao teste intradérmico de Montenegro. Ao longo dos anos algumas lesões involuem espontaneamente, deixando cicatrizes atróficas. Admite-se que o quadro mórbido ocorra em função de uma deficiência no sistema imunitário do hospedeiro. Nas Américas, porém, somente os parasitas do subgênero Leishmania causam lesões difusas, o que sugere a participação, também, de fatores ligados à espécie infectante.
Sinais e sintomas
A doença manifesta-se inicialmente na pele, onde as formas promastigotas foram inoculadas pela picada do flebotomíneo. A partir do foco primário, o parasita pode originar-se novas lesões na pele ou nas mucosas. De acordo com a localização das lesões, distinguem-se, portanto, três formas clínicas da moléstia: cutânea, mucosa e cutâneo-mucosa; além disso, descreve-se à parte, uma forma rara denominada leishmaniose difusa.
Período prodrômico:
· febre irregular por um longo período;
· palidez;
· emagrecimento;
· aparecimento de lesão cutânea com aspecto pápulo-eritematoso.
Características da úlcera:
· A úlcera característica da leishmaniose tegumentar apresenta contorno circular, com borda elevada, talhada a pique, lembrando a imagem de uma cratera. É pouco exsudativa, sem tendência a sangramento espontâneo e mostra um fungo granuloso, de coloração vermelha ou amarelada, quando há deposição de fibrina. A úlcera pode estar coberta por crosta, cuja remoção expõe o aspecto ulcerado típico. Raramente os pacientes se queixam de dor no local da úlcera, mas alguns referem ardência e pontadas. a infiltração de células na margem da úlcera confere à pele coloração avermelhada, que se estende cerca de 2cm além da borda; não há sinais de flogose, tais como edema e calor, observados em lesões bacterianas. Úlceras com infecção bacteriana associada apresentam aspecto purulento, tornando-se mais dolorosa.
· Na forma cutânea, a doença tem início após um período de incubação de três a oito semanas, quando surge, no local da picada, uma pápula, nódulo ou simples enduração. A pápula transforma-se em pústula, dando início à formação da úlcera, que evolui durante os três ou quatro primeiros meses; o diâmetro máximo atingido varia de alguns milímetros a vários centímetros. Em seguida, a lesão se estabiliza e, à medida que começa a prevalecer a reação do hospedeiro, tende à cura espontânea, o que, na maioria das vezes, se dá no período de seis meses a três anos.
Diagnóstico
· Anamnese.
· Dados epidemiológicos.
· Exame físico.
· Exame clínico.
· Exames laboratoriais.
· Exame parasitológico.
· Biópsia da borda da lesão.
· Teste de Montenegro.
· Teste de ELISA.
· Testes sorológicos (pesquisa de anticorpos específicos contra as leishmanias).
· Intradermorreação.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Leishmaniose tegumentar não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Leishmaniose tegumentar são as seguintes:
Forma cutânea:
Forma cutânea com úlceras:
· Úlcera crônica de membro inferior.
· Úlcera tropical ou fuso-espiroquética.
· Impetigo.
· Ectimas.
· Sífilis terciária.
· Neoplasias ulceradas da pele.
· Formas ulceradas da Esporotricose.
· Formas ulceradas da Paracoccidioidomicose
Forma cutânea com lesões verrucosas e vegetantes:
· Esporotricose.
· Paracoccidioidomicose.
· Cromomicose.
· Tuberculose cutânea.
· Piodermite vegetante.
· Bouba.
· Neoplasias diversas.
Forma cutânea com lesões nodulares, tuberosas e em placas infiltradas:
· Tuberculose.
· Paracoccidioidomicose.
· Cromomicose.
· Esporotricose.
· Hanseníase.
Forma mucosa:
A leishmaniose de mucosas pode ser confundida com outras doenças granulomatosas que acometem as mesmas regiões anatômicas:
· Paracoccidioidomicose.
· Hanseníase.
· Tuberculose.
· Sífilis.
· Histoplasmose.
· Rinosporidiose.
· Granulomas necrosantes.
· Neoplasias.
Forma cutâneo-mucosa:
· Impetigo.
· Ectimas.
· Sífilis primária (lesões na glande).
· Cancro mole (lesões na glande).
Forma Leishmaniose difusa:
· Hanseníase forma virchowiana.
Tratamento
Existe tratamento específico para essa patologia.
· Específico: a base sulfas e fungicidas e drogas derivadas de antimonias pentavalentes.
· Pacientes com alteração da função renal, não podem utilizar o tratamento à base de antimonias.
· Internamento hospitalar é indicado quando ocorrem lesões graves.
· Pacientes com lesões extensas de orofaringe e laringe podem apresentar sinais obstrutivos de vias aéreas, mais intensos no segundo e terceiro dias de tratamento. A exacerbação do processo inflamatório decorre, provavelmente, da liberação de antígenos dos parasitas mortos. Tal reação pode ser grave e deve ser tratada com corticosteróide injetável, durante três a cinco dias, sob rigorosa prescrição médica.
· Nas lesões destrutivas faciais, em alguns casos é necessária cirurgia plástica reparadora.
· Os medicamentos tem efeitos colaterais graves e contra- indicações, por isso a administração deve ser feita sob prescrição médica e acompanhamento rigoroso para eventuais reações nos pacientes.
Um dos problemas que surge no decorrer do tratamento é a falta de parâmetros para avaliação da cura parasitológica, daí a ocorrência de recidivas em pacientes clinicamente curados. Em outras situações não se consegue ao menos a cura clínica, especialmente quando as lesões comprometem extensamente as mucosas do nariz, orofaringe e laringe. Por outro lado, as recidivas ocorrem com maior freqüência em pacientes portadores de formas cutâneo-mucosas disseminadas, mostrando que o insucesso no tratamento decorre também da má resposta imunitária do hospedeiro.
Obs: Mesmo introduzido há várias décadas, os antimoniais continuam sendo utilizados de maneira um tanto empírica, devido à falta de padronização de esquemas terapêuticos. Além disso, existem nas Américas, várias espécies de Leishmania, em função das quais a resposta ao medicamento pode variar. Nas infecções pela L. braziliensis, torna-se difícil avaliar a eficácia de um esquema, na prevenção das formas mucosas. Por outro lado, o próprio antimonial, cuja molécula é instável, apresenta resultados variáveis, dependendo do lote de fabricação e da maneira como é conservado.
Critério de cura: É um doença que ainda não tem documentado casos com cura completa clinicamente e biologicamente, na maioria ocorrendo recidivas alguns meses ou anos depois do tratamento. Pode ser enquadrado como controle de cura os seguintes critérios: regressão total da lesão cutânea e lesão da mucosa até 1 mês após o término do tratamento; controle da negativação dos títulos de anticorpos circulantes após o tratamento; não ocorrendo recidiva das lesões por 5 anos após o tratamento.
Obs: Os títulos positivos persistentes são encontrados em recidivas freqüentes, principalmente quando permanecem em áreas endêmicas, fazendo com que não ocorra o controle da cura. Resultados satisfatórios nas recidivas são obtidos com o uso prolongado de antimonia pentavalente associada ao medicamento Interferon.
Prognóstico: Embora a doença não leve a óbito, um indivíduo com Leishmaniose Tegumentar pode vir a falecer por conta da toxidade dos medicamentos. Os riscos são maiores acima dos 60 anos e para as pessoas com problemas cardíacos, renais ou hepáticos.
Profilaxia