LEPTOSPIROSE

Definição

Doença infecciosa aguda generalizada, febril, causada por uma bactéria que na maioria dos casos tem uma evolução benigna, mas se ocorrer a forma grave pode até levar o paciente à morte. É uma zoonose (doença de animais) que ocorre em quase todos os países, sendo que nos países desenvolvidos é tratada mais comumente como uma doença profissional, excentuando-se os casos de falta de saneamento básico, enchentes e inundações em que as pessoas ficam expostas às águas contaminadas, o que pode gerar uma endemia e/ou epidemia.   

No Brasil ocorre endemias devido a enchentes, inundações, áreas com deficiência de saneamento básico, lugares com predominância de ratos como feiras livre, quintais com entulho e lixo, esgoto a céu aberto. 

A Lepstopirose era uma doença do campo, mas que emergiu para as cidades com o surgimento de novos aglomerados urbanos, principalmente as favelas, sem  a devida condição de saneamento básico. Esgotos  e a falta de uma coleta de lixo eficiente, aliados à falta de informação  da população, que joga restos de alimentos nas ruas ou próximos à residência, criaram condições ideais para os ratos se proliferassem.  Todos esses fatores juntos contribuíram para que a  doença, que era quase exclusiva do campo, se tornasse uma doença urbana.

O grande desafio  é identificar a doença na fase inicial, para que a pessoa possa receber o tratamento com antibióticos, o mais rápido possível. Quanto mais tempo demorar para iniciar o tratamento, maior a chance de desenvolver complicações graves, com alta taxa de mortalidade e a um custo econômico muito alto.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

• Febre dos pântanos.

• Febre outonal.

• Febre hasani.

• Febre dos sete dias.

• Doença dos porqueiros.

• Febre de Andaman.

• Febre dos arrozais.

• Febre dos canaviais.

• Febre dos nadadores.

• Febre pré-tibial de Fort-Bragg.

Incidência

• Ocorre em todas faixas etárias e em ambos os sexos, mas na forma mais grave há uma predominância de pessoas do sexo masculino e nos adultos jovens.

• 90%  dos casos de leptospirose a evolução é benigna.

• Em média, 5% dos casos, a doença evolui para a forma grave, com insuficiência renal, febre intensa e icterícia, e o paciente precisa até ser internado. Entre estes há casos de hemorragia, com óbito.

• Ocorre mais na população de baixo nível sócio-econômico e na periferia das grandes cidades.

• Nos países desenvolvidos a doença acomete mais crianças e mulheres por causa do contato com animais de estimação.

• No Brasil, a incidência é maior no  período de  janeiro a abril.

• No Brasil, ocorre mais de 10 mil casos por ano, desses 10% tem evolução fatal, quando não procuram atendimento adequado.

Agente etiológico

Bactérias Leptospira interrogans; pertencentes à ordem Spirochaetales; família Leptospiraceae; gênero Leptospira.

As leptospiras são microorganismos aeróbios obrigatórios, helicoidais, flexíveis e móveis; elas têm curta sobrevivência em água  salgada, ao passo  que podem  resistir a períodos longos em água doce, principalmente quando esta permanece armazenada por algum tempo. No solo úmido, a sobrevivência das leptospiras é longa, enquanto é curta em solo seco.

Fisiopatologia

Quando  penetram através da pele e mucosas, as leptospiras invadem a corrente sanguínea e dissemina-se pelo organismo, também invadindo o tecido conectivo, alcançando os fluidos corporais como o liquor e o humor aquoso, sem desencadear reação inflamatória. A disseminação das bactérias no corpo resulta em capilarite e no aumento da permeabilidade capilar. Por causa da leptospiremia o organismo começa a fabricar anticorpos que combatem as bactérias Leptospira interrogans que não aparecem mais no sangue e em outros líquidos corporais exceto na urina. A lesão nos órgãos depende da quantidade de produção de toxina a nível subcelular da leptospira lisada, os órgãos particularmente mais atacados são o fígado, rins, coração e músculo esquelético.

Fonte de infecção

Na área urbana o rato de esgoto  (Rattus novergicus) é o principal responsável pela infecção humana.

Reservatório

• O principal  reservatório é o rato, porque ele pode permanecer eliminando os microorganismos pela urina por toda a sua vida tornando-se um portador são universal.

• O cão  também é considerado reservatório das leptospiras, também já foi encontrado os microrganismos  nos bovinos, suínos, ovinos, caprinos e eqüinos.

Período de incubação

O período de incubação é variável, geralmente de três a 13 dias, com extremos de de um a 24 dias, mas a média é de 10 dias.

Transmissão

Direta: através do contato direto  com urina de rato, ingestão de água e alimentos contaminados, contato com águas de enchentes e inundações contaminadas com urina de rato, mordidas de rato. Pode ocorrer transmissão transplacentária.

 Risco ocupacional

• trabalhadores que limpam fossas e bueiros;
• profissionais que trabalham com telefonia em que os cabos são subterrâneos;
• trabalhadores  que trabalham nos túneis do metrô;
• lavradores principalmente aqueles que trabalham em plantações de arroz e milho;
• trabalhadores de rede de esgoto;
• trabalhadores de abatedouros;
• pessoas que manipulam carne;
• operários da construção civil;
• estivadores;
• mineiros:
• veterinários;
• militares durante treinamento  em regiões inundadas ou pantanosas;
• pessoas que trabalham com animais;
• pessoas que trabalham em atividades recreativas ou profissionais que possam envolver água contaminada.

 Sinais e sintomas

As manifestações clínicas das leptospiroses são variáveis de acordo com a região geográfica e com o sorotipo predominante. Muito embora qualquer sorotipo possa determinar quadro clínico característico, há predominância de formas clínicas mais graves para determinados sorotipos. Os sintomas podem ser de pequena intensidade ou inespecíficos, semelhante à gripe,  ou muito intensos, com comprometimento de múltiplos órgãos.

A leptospirose segue geralmente uma evolução bifásica, sendo o primeiro período o de leptospirosemia, com duração de quatro a sete dias. Segue-se um período de defervescência em lise, que dura de um a dois dias, seguido de período de recrudescência da febre e dos sintomas, que pode durar de quatro a 30 dias, correspondendo ao chamado segundo período ou fase imune da leptospirose.

Fase inicial:

Forma Anictérica - Fase de leptospirosemia os sintomas de iniciam abruptamente após o período de incubação:

• febre alta contínua acompanhada de calafrios;
• cefaléia  frontal constante e acentuada;
• mal-estar geral; prostração;
• mialgias nos músculos paravertebrais e abdominais, resultando em palpação dolorosa;
• artralgias; astenia;
• dores abdominais; dor de garganta;
• anorexia; diarréia;
• manifestações gastrintestinais podem ser agravadas pela presença de melena ou enterorragias;
• manifestações respiratórias podem vir acompanhadas por tosse seca ou produtiva, com ou sem escarros com sangue, podendo ocorrer hemoptise, dor torácica, desconforto respiratório com cianose;
• manifestações cutâneas variadas podendo ocorrer exantemas maculares, máculo-papulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos; 
• manifestações oculares pode ocorrer como hiperemia conjuntival (tonalidade rósea às escleróticas), fotofobia e dores nos olhos;
• náuseas e vômitos;
• diminuição da diurese (urina);
• hemoptise; soluços;
• mialgia na panturrilha (dor na batata da perna, muitas vezes  o doente não consegue ficar de pé,  esse sintoma é característico da doença).

Fase imune:

Seguindo-se à defervescência da febre e dos sintomas, inicia-se, após um a dois dias, a fase imune, que se caracteriza por recrudescimento da febre, porém com menos intensidade, e aparecimentos de sinais e sintomas de localização em diversos órgãos. É nesta fase que os anticorpos específicos começam a ser detestados no soro do paciente. Nesta fase os seguintes sintomas geralmente aparecem:

• meningite caracterizada por cefaléia intensa, vômitos e sinais de irritação meníngea; 

• sinais de hemorragia cerebral ou meníngea podem ocorrer;

• alterações oculares podem ocorrer como irite, iridociclite, coriorretinite;

• algumas manifestações neurológicas podem ocorrer como encefalite, espasticidades, paralisia de nervos cranianos, mielite e Síndrome de Guillain-Barré.

Forma Ictérica - fase aguda:

O paciente melhora em quatro a sete dias na maioria dos casos, mas quando no 3º dia aparece a icterícia, é uma indicação que a doença está evoluindo para uma forma mais grave. Nos pacientes ictéricos além dos sintoma mencionados acima, ainda podem surgir os seguintes sintomas:

• icterícia grave com a tonalidade alaranjada;
• obstipação intestinal;
• oligúria;
• poliúria;
• epistaxe;
• visão turva;
• tosse acompanhada de expectoração sanguínea (devido a comprometimento pulmonar);
• hepatomegalia;
• insuficiência renal;
• equimoses;
• sangramento em nariz;
• gengivorragias;
• hematêmese;
• hemorragias digestivas.

Os sinais e sintomas começam a decair a partir da terceira ou quarta semana de doença, havendo normalização gradativa, que pode durar 30 dias ou mais. Na Lepstopirose é quase constante, em variável intensidade, a ocorrência de comprometimento renal. Em alguns casos passa clinicamente despercebido, mas o aumento do nível sérico de uréia e de creatinina denunciam sua presença. É comum observar-se proteinúria, leucocitúria, hematúria e cilindrúria. Insuficiência renal grave, com oligúria ou anúria, aumento acentuado da concentração de uréia e  creatinina no soro e distúrbios eletrolíticos, pode fazer parte do quadro da forma íctero-hemorrágica da leptospirose; as conseqüência da necrose tubular aguda são geralmente responsáveis pela morte do paciente.

 Obs: Quando a doença evolui com icterícia grave, alterações hemodinâmicas, acidose metabólica,  hiperpotassemia, manifestações hemorrágicas severas, colapso cardiocirculatório, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória e insuficiência renal aguda é denominada de Síndrome de Weil.

 Diagnóstico

• Anamnese.
• Dados epidemiológicos.
• Exame físico.
• Exame clínico.
• Exames laboratoriais.
• Teste ELISA-IgM
• Análise do Líquido Cefalorraquidiano (LCR).
• ECG - Eletrocardiograma: pode revelar alterações cardíacas.
• Métodos sorológicos (pesquisas de anticorpos específicos contra as leptospiras).
• Biópsia hepática.

Obs: Na anamnese,  a história de exposição ao risco (enchentes, e inundações recentes) contada pelo paciente, é uma informação importante para identificar a doença, visto que a leptospirose pode ser confundida com outras doenças com sintomas parecidos.

As leptospiras podem ser cultivadas do sangue ou do liquor, geralmente na primeira e início da segunda semana da doença.

Não  existe ainda uma forma precisa e rápida de diagnóstico na fase inicial da doença. A técnica atual só pode  ser usada após um período entre uma semana e dez dias após o contato do paciente com a bactéria.  Novas técnicas estão sendo desenvolvidas.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Leptospirose não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Leptospirose  são as seguintes: 

Forma anictérica:

• Gripe.

• Malária.

• Febre Amarela no período virêmico.

• Toxoplasmose com comprometimento muscular.

• Febre Tifóide.

• Septicemias por Gram-negativos.

Forma ictérica:

• Febre Tifóide forma ictérica.

• Hepatites viróticas graves como na forma fulminante.

• Colangite.

• Colecistite.

• Síndrome  hemorrágica pelo vírus Hantaan.

• Dengue.

• Malária por Plasmodium falciparum.

• Febre amarela no período toxêmico.

• Hantavirose.

Tratamento

Por ser uma doença com várias manifestações clínicas a Leptospirose pode ser facilmente confundida com outras doenças com sintomas semelhantes, por isso a necessidade do diagnóstico diferencial. Muitos pacientes com Leptospirose recebem tratamento errado pelo profissional médico que o atendeu por não saber diferenciar os sintomas da Leptospirose de outras doenças que podem causar os mesmos sintomas. Devido ao erro de diagnóstico o paciente, muitas vezes pode ir para a UTI, ou morrer.

• Sintomático: conforme os sintomas apresentados e as medidas terapêuticas são de suma importância quando são precoces.

• Hidratação oral.
• Dieta leve.
• Soro caseiro.
• Medidas terapêuticas de suporte.
• Formas mais graves necessitam de UTI (Unidade de Tratamento Intensivo).
• Casos graves é necessário a hidratação por via endovenosa.
• Dependendo do caso monitorização da pressão venosa central (PVC).
• No caso de hipopotassemia, administração de potássio.
• Oxigenoterapia.
• Nos casos de sangramentos importantes é indicado a hemotransfusão e/ou transfusão de concentrados de plaquetas.
• Nos casos de insuficiência renal é indicada a diálise peritoneal. 
• Ficar atenta as alterações cardíacas.
• Antibiocoterapia, só deve ser administrada,  sob restrita prescrição médica.
• Analgésicos e antitérmicos, os que contém ácido acetil-salicílico, não devem ser utilizados pois aumentam o risco de sangramento.

Obs: Os pacientes que tem a forma anictérica (sem icterícia) têm uma recuperação rápida e sem seqüelas, respondendo rapidamente ao tratamento. Os pacientes que desenvolveram  a forma ictérica evoluindo para a insuficiência renal se recuperam gradativamente em média de três a quatro semanas com recuperação total e sem seqüelas.

A hemodiálise  somente deve ser indicada  para os casos que não respondem ou que não possam ser dialisados por via peritoneal.

Quando a leptospirose evolui para a Síndrome de Weil (Insuficiência Renal Aguda, alterações hemodinâmicas, alterações cardíacas graves, alterações da consciência e manifestações hemorrágicas maciças) a forma terapêutica tem que ser mais agressiva, e o prognóstico nesse caso é reservado.

 Complicações

• Síndrome de Guillain-Barré.
• Meningite.
• Convulsões.
• Encefalite.
• Hemorragias digestivas.
• Hemorragia pulmonar.
• Infecção urinária.
• Peritonite.
• Miocardite por leptospiras.
• Lesões vasculares.
• Septicemia leptospirótica (após penetrarem as barreiras representadas pela pele e mucosas do hospedeiro, as leptospiras invadem a corrente sanguínea e se difundem  através do organismo, afetando múltiplos órgãos e produzindo as manifestações graves e em alguns casos fatais da doença).
• Insuficiência renal aguda (devido à diminuição de perfusão renal e/ou a necrose tubular aguda).
• Hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado) acompanhada de alterações hepáticas.
• Colecistite (inflamação da vesícula).
• Anemia grave.
• Pneumonite hemorrágica focal, evoluindo para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).

Seqüelas:

A Uveíte  geralmente cura completamente, embora haja casos  raros de cegueira e formação de catarata.

As alterações neurológicas decorrentes  de Mielites, Neuropatias periféricas, usualmente curam completamente, porém podem, raramente, deixar alguma seqüela. A meningite se resolve em todos os casos.

As complicações pulmonares, renais e hepáticas desaparecem com a cura da doença. As alterações funcionais retornam aos valores normais e excepcionalmente, pode haver casos que persistem com pequenas alterações permanentes de função renal. Estas alterações podem levar meses para uma resolução completa.

Prevenção

medidas sanitárias:

• Notificação Compulsória às Autoridades Sanitárias;
• programas de controle de roedores para evitar a presença e multiplicação desses animais; 
• programa de prevenção para a população, por parte das autoridades sanitárias e governamentais;
• drenagem eficiente das águas pluviais;
• adoção de medidas preventivas e concretas para evitar enchentes durante os períodos de chuvas;
• limpeza e dragagem de córregos e rios;
• desobstrução das bocas-de-lobo, bueiros e canais por parte do poder público;
• coleta eficiente do lixo, por parte dos serviços especializados;
• conscientização da população para não rasgar os sacos de lixo, a fim de procurarem latas e outros objetos para venda,  pois essa prática pode ajudar à proliferação dos ratos;
• eliminação dos ratos através da desratização, principalmente o rato de esgoto.

medidas gerais:

• evitar contato com águas contaminadas pela urina do rato;
• evitar contato com águas provenientes de enchentes e inundações;
• coleta de lixo adequada, inclusive colocando o lixo em sacos plásticos;
• manter limpos os utensílios e vasilhames de alimentação do animal;
• manter aparado os gramados e jardins porque o mato e a grama alta serve de abrigo para os ratos;
• não ingerir refrigerantes, cervejas, água mineral diretamente na garrafa ou lata, sem antes lavar;
• consumir sempre água tratada;
• não consumir alimentos que entraram em contato direto com água de enchentes e não possam ser fervidos;
• nas inundações evitar contato desnecessário com a água e com a a lama;
• equipamento de proteção devem ser fornecidos as pessoas com risco profissional, tipo luvas e botas à prova d'água;
• evitar despejar lixo nos córregos e rios, terrenos baldios e quintais;
• evitar morar em lugares sujeitos a inundações freqüentes.

No caso de enchentes:

• evite o  máximo o contato com água e lama provenientes de enchentes;

• não deixar as crianças brincarem na água de enchentes;

• use botas e luvas de borracha, ou sacos plásticos  duplos nas mãos e nos pés;

• limpe a caixa d'água com 1 litro de água sanitária para cada 1.000  litros de água; aguardar 1 hora e esvaziá-la, podendo utilizar essa água na limpeza da casa;

• ferver e filtrar a água de beber;

• procure um posto de saúde  e relate ao médico que teve contato com água de enchente.

Cuidados gerais de proteção

• Evitar pisar diretamente em áreas alagadas. Proteger pés e mãos com botas e luvas. Se puder, deve-se enrolar os pés com sacos plásticos para evitar o contato com a água. Se tiver contato, lavar com água sanitária o local e procurar um posto de saúde.

• Evitar o acúmulo de lixo orgânico, pois os ratos só vivem onde encontram alimentação, água e abrigo. O lixo orgânico é o que mais atrai o rato próximo do homem.

• Não jogar  lixo em córregos, calhas e bueiros para evitar o entupimento e transbordamento.

• Retirar lixo e entulho das residências e quintais.

• Acondicionar bem o lixo para dificultar a alimentação dos ratos.

• Fechar frestas e janelas e tapar buracos que podem servir de esconderijo para os ratos.

• Não deixe abertos  ralos e vasos sanitários.

• Capinar terrenos baldios e não jogar lixo.

• Em caso de inundação de água de esgoto em caixas d'água, é  preciso esvaziá-las, lavar as paredes com água sanitária, encher de água e desprezá-la, para depois encher  com água para utilização, protegido por botas e luvas.

• Depois que ocorrer a enchente, a casa deve ser lavada com água sanitária.

• Alimentos, medicamentos e bebidas contaminadas também transmitem a leptospirose pela ingestão.

• O poder público deve desobstruir bocas-de-lobo, bueiros, canais que entopem e alagam.

Atualidades: 

Novo exame diagnóstico: Uma técnica nova desenvolvida por pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz, pode identificar o DNA da bactéria causadora da leptospirose em um tempo quase 20 vezes inferior ao exigido pelos métodos atuais. O teste além da rapidez detecta a doença em sua fase inicial, impedindo que a infecção seja confundida com outras enfermidades, algo muito comum, diante  da presença  de sintomas clássicos , como  febre e dores musculares.

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.