MONONUCLEOSE INFECCIOSA

Definição

Doença infecciosa contagiosa, aguda do sistema linfático causada por um vírus, com a apresentação benigna na maioria dos casos. Apresentação  de forma endêmica, com um difícil diagnóstico por ter vários sintomas (polimorfismo), podendo  ser confundida com outras doenças, resultando no agravamento do estado do doente, até que se chegue ao diagnóstico correto. Uma das características da doença é o aumento numérico de células mononucleadas no sangue periférico, o qual se deu origem ao nome da doença.  

Por causa da dificuldade de se chegar a um diagnóstico e a variedade de manifestações clínicas envolvendo vários órgãos,   a doença é  geralmente chamada de "Síndrome de Mononucleose".   É uma doença que se segue à infecção dos linfócitos B e das células do epitélio da orofaringe, o vírus persiste por toda a vida do indivíduo em estado latente, podendo ser reativado quando a imunidade da pessoa diminuir ou por outros fatores desconhecidos. 

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

• Moléstia de Pfeiffer. 

• Moléstia de Filatov. 

• Febre ganglionar. 

• Linfoblastose aguda benigna. 

• Linfocitose aguda benigna. 

• Doença do beijo.

• Síndrome de mononucleose.

Histórico

O termo mononuleose infecciosa (MI) foi introduzido em 1920 para descrever uma síndrome caracterizada por febre, linfadenopatia, fadiga e lingocitose mononuclear observada em seis pacientes. No começo de 1930 os trabalhos de Paul e Brunnell e outros levaram à descoberta do teste para anticorpos heterófilos, ainda hoje  usado no diagnóstico da MI. Em 1968, Henle e colaboradores demonstraram evidência soroepidemiológica de que o vírus de Epstein-Baar (VEB) era o agente etiológico nos casos de MI associados com a presença de anticorpos heterófilos.  Em 1984, o DNA da cepa B95-8 do VEB foi totalmente sequenciado, o que facilitou grandemente o estudo no nível molecular de doenças causadas pelo VEB.

Incidência

• Acomete mais indivíduos do sexo masculino.

• Tem uma maior incidência entre os adolescentes e jovens, com  a média de idade entre 15 e  25 anos.

• Tem uma incidência muito grande em jovens universitários e militares.

Agente etiológico

A Mononucelose infecciosa é causada pelo Vírus de Epstein-Barr (VEB);  família Herpesviridae; grupo Herpes. Partículas virais medem de 180 a 200nm de diâmetro e apresentam nucleocapsídeo hexagonal, envolvido por envelope de estrutura complexa. O VEB é encontrado na orofaringe de cerca de 15%  de adultos soropositivos  e a excreção na saliva  é mais freqüente em pacientes com mononucleose infecciosa e em pacientes imunocomprometidos (transplantados, AIDS). O VEB pode ser cultivado  da orofaringe de pacientes com mononucleose infecciosa até 18 meses após a infecção.

Fisiopatologia

Quando o vírus penetra na nasofaringe invade rapidamente as células se multiplica e sofre um processo de replicação, fazendo cópias do genoma viral  nas células da nasofaringe, infectando os linfócitos B, que leva as células modificadas pelo vírus para outras partes do organismo humano. a resposta do corpo a invasão celular do VEB, é de natureza humoral e celular através de anticorpos  neutralizantes dirigidos contra os antígenos.

Período de incubação

Em média de 25 a 45 dias.

Período de duração

Em média de 1 a 3 semanas, mas ocasionalmente pode se estender por um período bem mais longo.

Período de transmissibilidade

O vírus pode ser encontrado até 18 meses após a infecção.

Transmissão

• A transmissão se dá através de contato íntimo, geralmente pela saliva de um indivíduo com a doença ativa ou de portadores. 

• Raramente a transmissão pode ocorrer por transfusão sanguínea.

• Pode ser transmitido também pelo contato sexual, mas isso acontece raramente.

Sinais e sintomas

período prodrômico (duração entre 7 a 14 dias):

• mal-estar geral; cefaléia;
• dor de garganta (devido ao acometimento da orofaringe);
• mialgias (dores musculares);
• calafrios;
• febre moderada;
• faringite;
• aumento dos gânglios linfáticos (adenomegalia);
• naúseas;
• anorexia;
• dores abdominais;
• fadiga.

período agudo (duração de 5 a 20 dias):

• prostração;
• erupções eritematosas sobre o tronco e nas extremidades proximais;
• hiperplasia localizada nas amídalas, úvula e faringe
• dores abdominais fortes;
• náuseas;
• tosse eventualmente;
• edema periorbital bilateral;
• icterícia pode ocorrer quando existe comprometimento hepático;
• adenomegalia;
• amigdalite predominantemente pseudomembranosa;
• tosse discreta;
• disfagia (dificuldade de deglutir ou engolir alimentos);
• mialgias (dores musculares);
• artralgias (dores nas articulações);
• arritmia cardíaca;
• sinais de irritação meníngea;
• desenvolvimento generalizado dos gânglios;
• epistaxe;
• esplenomegalia (aumento do volume baço)
• hepatomegalia (aumento do volume do fígado) aparece em 20% dos casos;
• edema faringeano;
• Sinal de Forchheimer  (petéquias no palato) aparece em 30% dos casos. 
• Sinal de Hoagland. 
• Alterações hematólogicas: Linfocitose:  a linfocitose absoluta (>4.500/mm) e relativa (>50% do número de leucócitos) ocorre em 70% dos casos; a linfocitose atinge os níveis mais elevados durante a segunda ou terceira semana da doença, e ocasionalmente pode sugerir um quadro de reação leucemóide.  Neutropenia: ocorre em 60-90% dos pacientes  (geralmente entre 2.000 e 3000mm) e é autolimitada.  Trombocitopenia: 50% dos pacientes apresentam plaquetas <140.000/mm¹³ .
• Manifestações neurológicas podem indicar início de comprometimento do SNC: transtornos de consciência;  polineurite;  transtornos visuais e papilares;  alterações da linguagem e afasia. Essas manifestações não são comuns.

Diagnóstico

• Anamnese bem detalhada.
• Exame físico.
• Exame clínico.
• Exames laboratoriais.
• Aumento no teor sérico das transaminases.
• Hiperbilirrubinemia : suspeita de comprometimento hepático. 
• Testes sorológicos (pesquisa de anticorpos específicos contra o vírus).
• Teste de Paul-Bunnell-Davidsohn.
• Teste de Hoff-Bauer (é mais utilizado na triagem dos casos suspeitos).
• Sinal de Forchheimer positivo.
• Sinal de Hoagland positivo.
• Análise do LCR quando o paciente apresentar sonolência, cefaléia e meningismos, pode comprovar envolvimento neurológico.

Diagnóstico diferencial 

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Mononucleose infecciosa não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Mononucleose Infecciosa são as seguintes: 

• Febre tifóide.

• Febre maculosa.

• Escarlatina.

• Gripe.

• Sarampo.

• Rubéola.

• Hepatite.

• Sífilis secundária.

• Toxoplasmose adquirida linfoglandular.

• Brucelose.

• Leishmaniose visceral.

• Difteria.

• Monilíase oral.

• Parotidites.

• Leucemia linfática.

• Moléstia de Hodgkin.

• Linfogranulomatose inguinal benigna.

• Linfadenite mesentérica.

• Linfossarcomas.

Tratamento

• Específico: não existe tratamento medicamentoso para essa patologia.

• Sintomático: conforme os sintomas apresentados  e suas intercorrências.

Assistência de enfermagem:

• Administração de antipiréticos sob prescrição médica.

• Antibioticoterapia sob indicação médica.

• Administração de ampicilina a pacientes com mononucleose infecciosa causa aparecimento de erupção maculo-papular pruginosa em quase todos os pacientes.

• O uso de antivirais específicos  não é recomendado na maiorias das infecções relacionadas ao VEB. Apesar da administração de antivirais resultar na diminuição de excreção do VEB em pacientes com mononucleose infecciosa, o benefício clínico é mínimo.

• Repouso moderado no leito.

• Hidratação oral.

• Ingesta de uma dieta nutritiva.

• Administração de corticóides sob indicação médica.

• Observar se existe sintomas de esplenomegalia.

Obs: Quando o paciente apresenta esplenomegalia, duas a três vezes maior que o tamanho normal com consistência mole, dolorosa, sensível à palpação, apresentando dor no quadrante superior esquerdo podendo irradiar para a região escapular, é indicado a esplenectomia imediata (cirurgia para a retirada do baço), porque todos esses sinais podem  indicar ruptura esplênica (ruptura do baço). 

Complicações

Essas complicações na sua maioria são resultado de diagnóstico errado e tratamento inadequado, pois a mononucleose infecciosa é considerada uma doença de difícil diagnóstico (verifique a extensa quantidade de doenças com sintomas semelhantes no tópico de diagnóstico diferencial), o paciente passa por muitos exames, procedimentos, e tratamentos até se chegar ao diagnóstico correto.

• Respiratórias:  Laringite, Bronquite, Edema glótico.
• Cardíacas:  Miocardite, Pericardite. 
• Digestivas:  Dispepsia,  Pancreatite, Constipação intestinal.
• Neurológicas:  Encefalite, Síndrome de Guillain-Barré; Meningoencefalite; Paralisia de nervos cranianos; Meningite; Neurite retrobulbar; Neuropatia do plexo braquial; Crises convulsivas.
• Hematológicas:  Anemia hemolítica; Púrpura trombocitopênica, Reação leucemóide.
• Pulmonares:  Embolia pulmonar, Pneumonite intersticial, Derrame pleural, Pneumotórax.
• Renais:  Insuficiência renal; Nefrite.
• Alterações hepáticas: aumento do nível de aminotransferases hepáticas é comum em 80% dos casos.
• Lesões oculares graves.
• Parotidite.
• Trombose venosa;
• Orquite.
• Infecção crônica pelo VEB: reativação do VEB pode resultar em uma doença rara e grave com manifestações sistêmicas.
• Síndrome de Duncan (síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossoma X desencadeada pelo VEB, afeta principalmente as crianças com evolução fatal em 70% dos casos).

A Mononucleose infecciosa é uma doença benigna, mas podem ocorrer algumas complicações que podem acarretar risco de vida para o paciente:  ruptura espontânea ou traumática do baço com hemorragia intensa, paralisia respiratória, toxemia e a  miocardite aguda. 

Potencial oncogênico (câncer)

O vírus da Mononucleose Infecciosa (Vírus Epstein-Barr) está também associado as seguintes neoplasias: Linfoma de Burkitt na África, Carcinoma de nasofaringe, Linfoma de Hodgkin e linfomas B que ocorrem em pacientes transplantados e com imunodeficiências, incluindo AIDS. A evidência é baseada no achado de altos títulos de anticorpos anti-VEB e na detecção do genoma ou do cultivo do vírus de material de biópsia. 

Atualmente, foi provado que o vírus Epstein-Barr  pode infectar células de musculatura lisa  de pacientes com AIDS, e parece contribuir na patogênese de leiomiomas e leiomiossarcomas que ocorrem em pacientes com AIDS e em pacientes submetidos a transplante de fígado.

Profilaxia

• Não há necessidade de isolamento na fase aguda da doença, pois a transmissão requer contato íntimo portanto, quando se está com a doença é prudente que o paciente não tenha contatos íntimos.

• Evitar o beijo na boca na fase de transmissão.

• Evitar relações sexuais no transcurso da doença, ou quando sentir que os sintomas estão retornando.

• Como o vírus pode ser reativado no organismo, deve-se ficar atento ao retorno dos sintomas.

• É prudente orientar o paciente quanto a não fazer esforços excessivos, levantar cargas pesadas,  praticar musculação e exercícios extenuantes enquanto estiver em tratamento para evitar o risco e as complicações de uma ruptura do baço.   

• Dor na garganta por vários dias pode ser um dos sintomas de que a doença está retornando, por prudência, procure o mesmo médico que diagnosticou e administrou o tratamento contra a mononucleose. Essa é um tipo de doença que não é interessante ficar trocando de médico várias vezes.

• Não existe vacinação para população de risco.

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.