POLIOMIELITE   


Definição

Doença infecciosa, contagiosa  e aguda que ataca preferencialmente crianças. É causada por um vírus pertencente ao grupo dos enterovírus (vírus intestinais), os vírus da pólio são neurotrópicos ( atingem células nervosas). Ë uma doença que causa deformidades principalmente no aparelho locomotor. É uma doença polimorfa (variedade de sintomas)  e de difícil diagnóstico precoce. 

Com a vacinação em massa,  a Poliomielite no Brasil é considerada praticamente uma doença erradicada.  Quando se tem a Poliomielite não necessariamente se adquire imunidade definitiva, pois existem 3 tipos de vírus, e o indivíduo que teve a doença foi imunizado apenas contra um só tipo de vírus.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

Histórico

Jonas Edward Salk, microbiologista desenvolveu a primeira vacina com polivírus inativo contra a poliomielite. Albert Sabin microbiologista em 1960, introduziu a vacina oral a partir de vírus vivo  contra a poliomielite, que é utilizada até hoje, substituindo a vacina intramuscular com polivírus inativo de Salk.

Incidência

Agente etiológico

Existem 3 tipos sorológicos do poliovírus pertencente ao grupo dos picornavírus (ARN),conhecidos respectivamente pelos nomes de Brunhilde, Lansing e Leon ou Poliovírus I, II, III. É um vírus extremamente resistente ao meio ambiente, poluindo água e alimentos por períodos prolongados, não resistem a cloração, pasteurização, liofilização, água fervente e a substâncias oxidantes.

Fisiopatologia

O vírus da pólio penetra no organismo pela inalação  ou pela boca, aloja-se temporariamente nos intestinos para reproduzir e se multiplicar por um período longo, depois alcança   o sistema linfático, e logo após a corrente sanguínea, para só então se fixar em outros pontos do organismo, sendo os mais freqüente: bulbo, cerebelo, cérebro, medula espinhal e outras estruturas do Sistema Nervoso Central.   

Conforme a localização do vírus no sistema nervoso as infecções se classificam em espinhais e bulbares, que podem causar paralisias no processo de deglutição, respiração e na locomoção. O vírus atinge preferencialmente os neurônios da coluna cinzenta anterior da medula ou dos núcleos dos nervos cranianos situados no tronco cerebral. A viremia constitui fato básico para que a infecção atinja o sistema nervoso central.  

A maioria dos doentes tem a forma benigna não-paralítica e formas inaparentes da infecção, enquanto 1%  a 2% é que evoluem para a forma paralítica. Quando ocorre a Poliomielite  os médicos não podem predizer qual forma da doença poderá se desenvolver.

Hospedeiro

O homem é o único hospedeiro natural do poliovírus.

 Período de incubação

Em média entre  7 a 14 dias após o contágio, as vezes pode se estender até 35 dias.

Período de transmissibilidade

No final do período de incubação e na 1ª semana da fase aguda, enquanto o paciente ainda tem febre. O vírus também está presente nas fezes  do paciente pelo menos 6 a 8 semanas depois do início da doença e em alguns casos durante vários meses.

Transmissão

O vírus fica albergado no trato gastrointestinal e é transmitido através da saliva, do vômito e das fezes

Formas clínicas

Fatores que influenciam a gravidade da doença da forma paralítica

Sinais e sintomas

Na Poliomielite não-paralítica, frusta  ou forma inaparente a doença é confundida com uma forte gripe que passa sem deixar seqüelas.  Na fase inicial do tipo paralítica espinhal, bulbar ou polioencefalite os sintomas são parecidos com uma gripe que desaparecem em alguns dias, mas que depois reaparecerem  já com sintomas  característicos da doença na forma paralítica, ou em outros casos a paralisia aparece em questões de horas, logo na fase inicial da doença, um exemplo: o paciente acorda pela manhã,  mas não consegue se levantar, ou não consegue ficar em pé.

período prodrômico:

período agudo:

período grave:

logo após esses sintomas aparecem  as paralisias:

Obs: A paralisia pode ocorrer sem nenhum sinal clínico preexistente, podendo ocorrer após alguns dias, em alguns casos logo no primeiro dia ou nas primeiras horas, mas geralmente aparece depois de 2 a 3 dias já na  fase aguda da doença.  A  paralisia do diafragma principalmente quando é bilateral e em associação com  a paralisia  da deglutição, é considerada uma das formas mais graves e freqüentemente leva ao óbito os pacientes que não receberam  cuidados especiais ou que não tiveram um diagnóstico precoce. 

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial 

O diagnóstico diferencial deve se feito para que a Poliomielite não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Poliomielite são as seguintes: 

Tratamento

Objetivo do tratamento é evitar as graves complicações que virão no decurso da doença.

Específico: tratamento medicamentoso para a doença não existe, as medidas terapêuticas se voltam para suas complicações.

fase aguda

Se não houver paralisia, não será necessário tratamento especial, mas se desenvolver no decurso da doença a paralisia, o paciente deverá ser submetido a tratamento ortopédico e de reabilitação durante a convalescença e continuar após a doença por 1 ou 2 anos dependendo da extensão da paralisia. O tratamento das paresias respiratórias  está relacionada à extensão das mesmas. O paciente deve ser removido pra UTI quando apresentar o seguinte quadro:

Obs: Infelizmente há casos em que a manutenção da vida do paciente fica condicionada ao emprego da respiração artificial definitivamente.

fase de recuperação:

Complicações

Seqüelas

Profilaxia

medidas sanitárias:

Vacinação:

medidas gerais:

 

Obs: Pessoas que viajam para países, principalmente os países africanos, que ainda tem a poliomielite devem se vacinar com antecedência, como uma  medida profilática, caso não tenham sido vacinadas quando crianças. As vezes existem casos de adultos que contraíram a poliomielite, mas não se infectaram no seu país de origem e sim quando viajaram para algum país ou região em a doença existe em forma endêmica, e terminam se contaminado, por não terem sidos devidamente vacinados.


SÍNDROME PÓS-PÓLIO

Definição

A Síndrome Pós-Pólio (SPP) refere-se a manifestações novas e tardias que ocorrem vários anos depois da infecção pela poliomielite aguda. O tempo médio da poliomielite aguda  até o surgimento da doença está em torno de 30 anos, indo desde oito até 71 anos. Entretanto, não está claro se a ocorrência da Síndrome aumenta com a idade, o que pode ser possível com base na hipótese etiológica mais aceita. 

É provável que o grande número de casos de SPP atualmente deva-se à epidemia de poliomielite nas décadas de 40 e 50 no Brasil.  A maioria dos pesquisadores e clínicos, que têm trabalhado com sobreviventes da pólio, sem falar nos milhares de pessoas que têm vivenciado novos sintomas, está convencida de que uma entidade clínica pós-pólio existe de fato.

Histórico

As seqüelas tardias da pólio são reconhecidas há mais de cem anos. Os relatos de três jovens  na França no século passado com história de poliomielite paralítica na primeira infância,  que desenvolveram novas atrofias e fraquezas em músculos inclusive que não foram afetados anteriormente, é considerado um dos primeiros registros da patologia. Desde então pouco tem sido o interesse por esta entidade. Até 1980, o próprio nome não existia. O conceito e a possibilidade de seqüelas tardias de pólio não eram muito bem aceitos, acreditando-se que a pólio resultava em lesão estável e crônica.

Incidência

Fisiopatologia

A  origem da Síndrome pós-pólio é desconhecida. A principal hipótese é a de que um estresse metabólico excessivo nos neurônios motores remanescentes ao longo de vários anos, acabaria por resultar  no desligamento dos novos terminais nervosos, e posteriormente dos próprios neurônios motores. Essa teoria é apoiada por estudos eletroneuromiográficos e de biópsia muscular. 

Evidências indiretas indicam que o estresse metabólico excessivo pode dever-se ao superuso muscular por muitos anos. Estudos de necropsias revelaram inflamação nas medulas espinhais de pacientes acometidos por SPP.  Este achado seria compatível com uma infecção persistente pelo vírus da pólio, uma síndrome imunomediada (auto-imune), ou simplesmente uma resposta a neurônios degenerativos.  

Uma infecção persistente pelo vírus da pólio parece improvável que desencadeie o processo, mas alguns cientistas defendem essa teoria.

Fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome Pós-Pólio

Manifestações clínicas da SPP

As manifestações da SPP são semelhantes na maioria dos pacientes. Sendo que a queixa principal que os levam ao médico é uma fraqueza generalizada nos braços, pernas e corpo.

período prodrômico:

A fadiga generalizada quando grave, pode afetar o desempenho mental tanto quanto o físico, e causar dificuldades de concentração aos pacientes, o que levantou a hipótese  controvertida de que a fadiga generalizada se deva ao comprometimento da função cerebral em vez de à desintegração difusa das unidades motoras e das junções neuromusculares.

A fraqueza muscular recente, por vezes acompanhada de atrofia, é o problema neurológico mais significante, tendo-se referido   a ela como atrofia muscular progressiva pós-polio. A fraqueza recente geralmente é assimétrica, e pode ser proximal, distal ou desigual. 

A fraqueza em geral, progride lentamente e pode ocorrer em músculos previamente afetados (tanto parcialmente quanto totalmente recuperados) ou clinicamente não afetados durante a poliomielite aguda. Músculos afetados anteriormente são mais propensos, do que os clinicamente não afetados, a posteriormente tornarem-se fracos. A fraqueza  muscular anormal  manifesta-se como fraqueza intensa depois de atividade pesada, com recuperação tardia  depois de vários dias de repouso. 

período agudo:

Artralgias:  As dores nas articulações devido  a instabilidade articular são um problema músculo-esquelético e podem ocorrer sem a fraqueza recente. Essas dores estão geralmente relacionadas à atividade física diária excessiva.  A fraqueza residual pode levar ao desgaste, a longo prazo, das articulações e das partes moles periarticulares (tendões, ligamentos). A dor pode ocorrer ainda devido ao comprometimento das junções articulares, às falhas das transferências dos tendões, ao tamanho desigual do membro, à escoliose progressiva, à má postura e à mecânica anormal. Esses problemas articulatórios freqüentemente levam a perda de mobilidade. A dor pode ainda ser um fator de confusão da fraqueza recente e/ou da resistência reduzida em muitos pacientes acometidos por SPP.  Pacientes que apresentam dor articulatória (artralgia), significante podem limitar sua atividade física, o que pode levar à fraqueza e a à atrofia por desuso.

Alterações respiratórias:  é pouco freqüente pacientes com alterações respiratórias, mais quando ocorrem são de difícil manuseio e muito graves. Pode haver necessidade de consulta a um pneumologista com experiência em doenças neuromusculares. 

Dor:  o aparecimento da dor é o resultado de anos de esforços anormais. A dor tem vários estágios na síndrome pós-pólio e pode ser decorrência da alteração biomecânica que se resolve de forma a desenvolver um quadro miofascial. A dor aguda é rara, o mais freqüente é a dor crônica insidiosa com episódios de reagudização que geram imobilidade e portanto perda de função. O componente emocional da dor nestes pacientes é muito importante e deve ser valorizado.

Diagnóstico

Os critérios para diagnosticar a Síndrome pós-pólio usados pela maioria dos pesquisadores e médicos no campo foram descritos pela primeira vez por Mulder, em 1972. esses critérios incluem:

Obs:  Atualmente nenhum teste sorológico, enzimático ou eletrodiagnóstico tem sido útil para separar os grupo sintomáticos dos assintomáticos. Infelizmente, estas descobertas negativas têm  contribuído para a indefinição do diagnóstico de Síndrome Pós-Pólio e ceticismo de alguns.

Diagnóstico diferencial 

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Síndrome Pós-Pólio não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Síndrome Pós-Pólio  são as seguintes: 

Tratamento

Fisioterapia:  nos pacientes  com SPP acometidos de fraqueza recente leve a moderada, a fraqueza pode ser atenuada com exercícios não fatigantes. Os pacientes  devem exercitar-se  através de programas de exercícios leves, com intervalos curtos e então repousar entre as séries de exercícios. Os exercícios devem ser feitos em dias alternados para permitir a recuperação  completa e evitar o desgaste.  Os pacientes acometidos por SPP que conseguem exercitar-se a um nível que evita o superuso  (fraqueza  muscular excessiva ou piora na dor articulatória ou muscular) têm resultados positivos. 

O tratamento fisioterápico da fadiga generalizada é semelhante ao de fraqueza muscular, os exercícios  podem ser intercalados  com pausa para descanso (ritmadas) a fim de evitar a fadiga excessiva. Este procedimento simples melhora significativamente a recuperação da força depois da atividade. Pacientes acometidos por SPP que exercitam seus músculos enfraquecidos ao ponto da exaustão (superuso, desgaste) podem precisar de dois a três dias para recuperarem-se da fraqueza muscular resultante.

O condicionamento cardíaco é importante para todos os pacientes; fazer exercícios aeróbicos ou de condicionamento geral com bicicleta para exercitar os membros inferiores ou ergômetros para exercitar os braços, mostraram melhora significante no condicionamento cardiorrespiratório em pacientes acometidos por SPP, sem efeitos adversos prejudiciais. Estudos demonstraram que a flexibilidade, a força e o condicionamento cardiorrespiratório, podem ser melhorados em pacientes com SPP através de programas de exercícios aquáticos.

É preciso que um fisioterapeuta oriente o paciente com SPP quanto às técnicas de exercícios adequadas e o monitore de maneira que o paciente não se canse. Programas individuais de reforço muscular, deve-se evitar o superuso muscular. É interessante que o paciente com SPP, disponha de um tratamento fisioterápico longo, para que não ocorra complicações nem seqüelas graves, devido à fraqueza muscular progressiva.

Locomoção:  Uma preocupação importante em indivíduos com poliomielite e com síndrome pós-pólio é saber como é realizada e como poderá ser melhorada sua locomoção. A análise da marcha (quando houver) e a capacidade de subir e descer degraus devem ser avaliadas para se determinar a necessidade de meios auxiliares ou modificações dos até então utilizados. Ortetização ou revisão das órteses em uso (muitas vezes gastas ou inadequadas) são fundamentais para o realinhamento do indivíduo, seja do ponto de vista estático ou dinâmino.  O uso de órteses para estabilização de joelhos tem sido útil. Para pacientes com grande dificuldade de marcha muitas vezes o uso de cadeira de rodas passa a ser necessário, reservado o ortostatismo e a marcha para pequenas distâncias e a nível domiciliar.

Seqüelas

Cuidados gerais 


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.