RUBÉOLA

Definição

É uma doença infecto-contagiosa, exantemática benigna causada por um vírus, mas quando acomete a mulher grávida, pode infectar a placenta   e o feto nos primeiros meses de gravidez, resultando em alguns casos malformações congênitas com defeitos cardíacos, distúrbios oculares e cerebrais graves. É um doença oligossintomática, tem como característica o aparecimento de manchas na pele e é muito contagiosa, mas que apresenta uma evolução benigna. Em alguns casos as manchas rosadas são tão esparsas e isoladas, que a pessoa nem chega a perceber. É rara no primeiro ano de vida,  por causa da imunidade materna, e também em pessoas idosas.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelo nome de Sarampo alemão de 3 dias.

Histórico

Em 1815, Matom reconheceu a rubéola como entidade clínica, apresentando um estudo no Colégio Real de Médicos com a descrição de "exantema confudível com a escarlatina". O nome rubella foi  mencionado pela primeira vez por um autor escocês, Vealle em 1866.  A origem viral da doença foi demonstrada em 1938 por Hiro e Tasaka. A relação da rubéola congênita  com malformações  em crianças, e em particular com a catarata foi estabelecida pelo oftamologista Sir Norman Gregg. Em 1940, houve uma grande epidemia na Austrália, e em 1964 outra grande epidemia atingiu os EUA e a Inglaterra. Em 1966 iniciou-se o processo de busca da vacina a partir de vírus atenuado. Em 1970, as vacinas começaram a ser utilizadas em escala comercial em diversos países.   

Incidência

• Acomete mais as crianças no período escolar e os adultos jovens.

• Tem uma incidência maior no período de fim do inverno e na primavera.

• As epidemias geralmente surgem com intervalos de 6 a 9 anos.

• Aumenta a faixa etária em países onde o uso da vacina é generalizado. 

• Incidindo o vírus precocemente na gravidez, pode produzir malformações congênitas no feto.

• As reinfecções podem acontecer raramente. Em comunidades fechadas a reinfecção pode ocorrer em até 3% dos indivíduos que sofreram a infecção natural e em até 80% dos vacinados, sendo estas frequências bem menores em comunidades abertas.

Agente etiológico

Vírus da rubéola; pertencente  à família dos Togaviridae; gênero Rubivírus; dimensão entre 100 e 200mm de diâmetro; vírus ARN (ácido ribonucléico).

Fisiopatologia

O vírus da secreção respiratória de uma pessoa infectada entra em contato com o tecido epitelial da nasofaringe da pessoa suscetível. A infecção localiza-se no epitélio respiratório, e daí o vírus se difunde pela via linfática, provocando uma viremia transitória nos linfonodos regionais. Duplicação viral na nasofaringe e linfonodo regional ocorre do 1° ao 22° dia, após a aquisição do vírus;  a viremia do 6° ao 20° dia;  o estabelecimento da infecção na pele e me outros locais, incluindo nasofaringe do 8° 14° dia; e o declínio da viremia e depois o cessar, do 17° ao 19/ dia após a aquisição viral.

Hospedeiro

O homem é o único hospedeiro.

Período de incubação

O período dura de 14 a 21 dias, em  média 16 dias.

Período da doença

Em média tem uma duração de 3 a 5 dias.

Período de transmissibilidade

A transmissibilidade de uma pessoa para outra se inicia uma semana antes do aparecimento do exantema, e continua uma semana após o desaparecimento da descamação do exantema. Em média 14 dias.

Transmissão

• Direta: pessoa a pessoa através de perdigotos ou contatos diretos com pessoas infectadas;

• Pode ser transmitida também pelo leite materno.

Sinais e sintomas da Rubéola adquirida

Os sinais e sintomas duram de 3 a 4 dias e desaparecem espontaneamente.

período prodrômico: dura 1 a 5 dias; esse período geralmente é ausente nas crianças, é mais comum nos adolescentes e adultos.

• febrícula;

• arrepios de frio;

• ligeiro mal-estar geral;

• anorexia; 

• aumento dos gânglios do pescoço, mastóides e suboccipiatais;

• cefaléia.

período de exantemático:  dura 3 dias; o exantema particularmente nas crianças, pode ser o primeiro indício da doença em 95% dos casos.

• exantema maculo-papular  róseo, morbiliforme, sem tendência a se confluir, menores que os do sarampo; se distribuem inicialmente no rosto e pescoço, em seguida se alastra pelo tronco e pelos membros. Depois ocorre uma ligeira descamação da pele e as manchas desaparecem; em alguns casos o exantema pode não ser evidente.

• dor de garganta;

• cefaléia;

• prurido acompanha o exantema;

• anorexia;

• coriza;

• conjuntivite discreta;

• artralgia nas articulações das mãos;

• irritabilidade;

• linfadenomegalia: aumento dos gânglios linfáticos retroauriculares posteriores, suboccipitais e cervicais posteriores; consistência dura, não confluente e pouco dolorosos à palpação.

período de convalescença:

• pode persistir a linfadenomegalia; ocorrendo o desaparecimento do exantema e da febre.

Obs: Nos adultos os sintomas são de menor intensidade e em alguns casos quase imperceptivéis. 

Sinais e sintomas da Rubéola na mulher grávida

• exantema discreto maculopapular na face, tronco e extremidades;

• aumento dos gânglios retroauriculares e occipitais;

• cefaléia;

• febre baixa;

• mal-estar geral;

• conjutivite discreta;

• em alguns casos pode aparecer artrite transitória ou artralgia nas articulações da mão.

Obs: 1/3 das mulheres não referem qualquer sintomatologia, por isso  a vacinação deve ser realizada na infância,  para evitar complicações para o bebê na gravidez. 

Diagnóstico

• Anamnese.

• Exame clínico.

• Exames laboratoriais.

• Testes sorológicos para anticorpos IgG e IgM.

• Sinal de Theodor (adenopatia cervical posterior, particularmente retroauricular e suboccipital).

• Manchas de Forchheimer (sobre o palato mole).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Rubéola não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Rubéola são as seguintes: 

• Sarampo.

• Mononucleose infecciosa com exantema.

• Mononucleose por citomegalovírus.

• Escarlatina benigna.

• Rubéola infantum.

• Toxoplasmose.

• Doença do soro.

• Reações exantemáticas por antibióticos e outros medicamentos.

• Exantemas por vírus Echo ou Coxsackie.

• Exantema súbito.

• Sífilis.

• Dengue.

Obs: Uma das características que permitem distinguir a rubéola de outras doenças é o aumento de volume dos gânglios linfáticos, na região da nuca e atrás das orelhas.

Tratamento

Sintomático: o tratamento é sintomático conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências, mas na maioria dos casos, a doença segue seu curso sem que haja a necessidade de nenhum tratamento.

Na maioria dos casos não há a necessidade  de repouso, salvo quando ocorre complicações.

• Dieta normal.

• Isolamento respiratório até uma semana após o início do exantema, porque é uma doença contagiosa e transmitida por secreções nasofaringeas.

Complicações 

Todas essa complicações são raras, mas podem acontecer dependendo da  intensidade da viremia, e imunidade do paciente. 

• Artrite e/ou artralgias: as articul~ções mais acometidas são as do joelho, dedos, punhos e tornozelos, persistindo o acometimento por 3 a 28 dias.

• Encefalite  (casos raríssimos), representa uma complicação grave, embora evolua em muitos casos para a cura total. Em geral ocorre 2  a 4 dias após o exantema.

• Síndrome de Guillain-Barré.

• Pan-encefalite progressiva.

• Trombose da artéria carótida.

• Neurite.

• Miocardite.

• Conjutivite folicular.

• Queratite epitelial.

• Trombocitopenia: é mais freqüente em crianças do sexo masculino e na proporção de 1:3000 casos de rubéola.

Prevenção

• Através da vacinação realizada a partir dos 15 meses de vida, a criança adquire imunidade permanente.

• Mulheres em idade fértil, que não tenham sido vacinadas na infância, devem se vacinar.

• Mulheres com atraso menstrual, que ainda não tenham feito o teste de gravidez, por prudência devem evitar o contato com portadores de rubéola.

• Não se administra a vacina contra a rubéola em mulheres grávidas, em nenhum período da gravidez.

• Mulheres vacinadas devem evitar a gravidez pelo menos durante 3 meses, por prevenção.

• A criança portadora de rubéola congênita  deve permanecer afastada de mulheres susceptíveis na idade fértil, até pelo menos 1 ano de idade, pois a criança é uma fonte de infecção e continuam eliminando o vírus pela nasofaringe e pela urina.

• A mãe não pode amamentar o seu filho porque em alguns casos pode transmitir a doença pelo leite materno.

Rubéola na gravidez

Os vírus da rubéola conseguem atravessar com facilidade a placenta, e atingir o tecido embrionário, afetando a evolução dos tecidos e podendo provocar alterações nos órgãos embrionários em processo de formação.  Os riscos para o RN ocorrem mais quando a grávida adquire a rubéola nos três primeiros meses de gravidez. Portanto, quanto mais no início da gravidez  ocorrer a rubéola na mulher, mais riscos de má formação fetal podem ocorrer.

• até a 10ª semana pode ocorrer: risco de aborto espontâneo; malformação do feto; distúrbios auditivos; distúrbios oculares; distúrbios cardíacos; distúrbios neurológicos graves; lesão cerebral no Sistema Nervoso Central.

• da 11ª semana até o 4º  mês de gravidez pode ocorrer: surdez; retardos nos movimentos e distúrbios da comunicação.

• após o 4º mês os riscos são menores, mas não descartados. 

Para confirmar o diagnóstico positivo de que  o feto foi contaminado, deve ser feito exames de ultra-som e também exame de sangue por punção do cordão umbilical.

Obs: Nunca se pode dizer absolutamente de que o feto tenha sido atingido pelo vírus, e como conseqüência haja uma malformação congênita, mesmo no início da gravidez. Se for confirmado que a mulher grávida no início da gravidez está com rubéola, deve-se fazer os exames necessários para que possa ter um diagnóstico positivo para  a contaminação do feto. Mesmo que esse  resultado seja positivo a interrupção da gravidez ainda é muito discutida, deve depender basicamente das implicações morais e religiosas do casal, mesmo que essa interrupção seja uma das opções indicadas pelo médico.  

Quando o bebê nasce com rubéola congênita, pode ocorrer a Síndrome da Rubéola Congênita, quando a contaminação pelo vírus ocorre até o primeiro trimestre de gravidez. Devido a gravidade do quadro e suas implicações da rubéola no primeiro trimestre de gravidez no feto, é legalmente reconhecida como uma indicação para o aborto terapêutico em alguns países.

Síndrome da  Rubéola Congênita

Introdução

Quando o RN  é contaminado pelo vírus da rubéola no primeiro trimestre de gravidez, ele pode  evoluir infelizmente para um quadro clínico caracterizado por problemas: oculares, auditivos, cardíacos e neurológicos gravíssimos. Como a organogênese fetal ocorre entre a segunda e a sexta semanas após a concepção, a infecção se apresenta gravíssima para a formação do feto durante esse período. Por esse motivo quanto mais cedo o feto adquire a infecção mais seqüelas e complicações o RN adquirirá. Durante o segundo trimestre da gravidez, a infecção é menos grave é assim sucessivamente, quanto mais tarde o feto for infectado menos problemas o RN terá, mas a placenta se encontra infectada em todos os casos. 

Sinonímia

Essa síndrome também é conhecida como:

• Embriopatia Rubeólica.

• Síndrome de Gregg.

Agente etiológico

O agente causador da Síndrome é o vírus da rubéola, que pode ser isolado nos olhos do RN, logo após o nascimento.

Diagnóstico no RN

• Exame clínico do RN.

• Exame físico do RN.

• Pelo isolamento do vírus na nasofaringe ou nas fezes do RN.

• Isolamento do vírus no líquido cefalorraquidiano.

• Até o primeiro ano de vida ainda é possível se isolar o vírus na nasofaringe do RN.

• Dosagem das imunoglobulinas: títulos altos de IgM, títulos de IgG mais altos do que o IgG materno.

Diagnóstico diferencial para Rubéola congênita 

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Rubéola Congênita não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Rubéola Congênita são as seguintes: 

• Sífilis congênita.

• Toxoplasmose congênita.

Manifestações clínicas no RN 

As manifestações clínicas da rubéola congênita são variadas e imprevisíveis. Podem ocorrer  gravidez e nascimento normais, como também pode vir o RN com anomalias e malformações graves a gravíssimas: 

• baixo peso;

• bebê prematuro;

• surdez;

• mudez;

• retardo mental;

• retardo motor;

• microcefalia (desenvolvimento insuficiente  do cérebro);

• hidrocefalia;

• meningoencefalite;

• pleocitose do liquor;

• fontanela anterior saliente;

• distúrbios oculares: catarata congênita; microftalmo; uveíte; opacidade corneana; retinopatia pigmentar, glaucoma congênito;.

• hepatomegalia (aumento do volume do fígado);

• esplenomegalia (aumento do volume do baço);

• icterícia;

• hepatite;

• petéquias e equimoses;

• pneumonite intersticial;

• nefrite;

• anemia hemolítica ou aplásica;

• linfadenomegalia;

• deformidades esqueléticas;

• anomalias orais;

• anomalias geniturinárias;

• malformação de orgãos internos com risco de vida;

• ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva);

• púrpura trombocitopênica neonatal;

• defeitos do septo  atrial e ventricular;

• persistência do canal arterial que liga a aorta á artéria pulmonar;

• estenose e coarctação da aorta;

• aneurisma dos grandes vasos;

• anomalias cardíacas graves;

• radiolucência nas metafíses dos ossos longos;

• desmineralização dos ossos longos.

Obs:  Alguns desses sintomas  podem aparecer  ou são visíveis logo após o nascimento do RN, outros podem aparecer alguns dias ou semanas após o nascimento; cerca de 30% das crianças  com rubéola congênita morrem nos 4 primeiros meses de vida infelizmente; quanto mais cedo ocorre a infecção materna mais risco de lesão fetal  com seqüelas irreversíveis pode ocorrer na criança. O  RN portador de Síndrome de Rubéola Congênita  deve ser assistido numa UTI (Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal), dependendo logicamente do seu quadro clínico e da indicação médica.

Complicações tardias da rubéola congênita no adulto

• Diabetes.

• Panencefalite progressiva da rubéola na segunda década da vida (os pacientes acometidos de Panencefalite progressiva de rubéola apresentam deterioração mental ou motora, mioclonia progressiva e convulsões por um período de meses ou anos). 

• Convulsões.

• Distúrbios de comportamento.

Prevenção

• Mulher grávida não pode ser vacinada para  não infectar o feto com rubéola.

• A mulher só deve engravidar depois de pelo menos 3 meses após a vacinação contra  a rubéola.

• A criança portadora de rubéola congênita  deve permanecer afastada de mulheres susceptíveis na idade fértil, até pelo menos 1 ano de idade, pois a criança é uma fonte de infecção e continuam eliminando o vírus pela nasofaringe e pela urina.

• Quando o diagnóstico é positivo de rubéola para a gestante, não existe nenhuma terapia medicamentosa de evitar a infecção fetal, só resta esperar o nascimento para verificar as conseqüências da infecção no RN. 

Aspectos legais e religiosos  da Rubéola na gravidez

Quando o diagnóstico  é positivo para a infecção primária, mesmo que a gestante não tenha nenhuma manifestação clínica, podem surgir alguns problemas relacionados á conduta  e o transcurso da gravidez envolvendo os aspectos: éticos, religiosos, legais, financeiros e psicológicos que envolvem os pais, médico e a família  do casal.

Quando uma mãe sabe que o seu bebê foi infectado por uma  doença aparentemente benigna para ela, mas que para a criança pode ser catastrófica, a mãe se sente culpada, e uma série de situações podem levar essa gravidez  a uma situação dramática. Como os efeitos da Síndrome são imprevisíveis, só após o nascimento se pode avaliar as complicações, em alguns casos através da ultra-sonografia pode-se identificar algumas anomalias no feto, mas sabe-se de antemão, que se a infecção materna foi no primeiro trimestre de gravidez , os problemas e defeitos na criança são mais graves e delicados.

Em alguns países a infecção primária materna da rubéola adquirida é um motivo legal e médico de interrupção da gravidez devido a malformação fetal, defeitos físicos e problemas neurológicos graves. No Brasil a interrupção da gravidez por rubéola adquirida na gestante não é permitida. O código penal  do Brasil só permite a interrupção da gravidez, quando praticado por médico, nas seguintes circunstâncias:

• se não houver outro meio de salvar a vida da gestante; 

• se a gravidez resulta de estupro;

• se ela é incapaz. 

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.