TÉTANO
Doença infecciosa aguda, não-contagiosa, causada por neurotoxinas produzidas por uma bactéria que invade as células nervosas do Sistema Nervoso Central (SNC), provocando espasmos musculares e convulsões violentas. A contratura permanente se intensifica em conseqüência de: estímulos luminosos, tosse, micção, deglutição ou barulhos. O tétano pode surgir a partir de qualquer ferimento.
Devido as campanhas de vacinação infantil e da gestante, reduziu-se bastante as ocorrências de tétano no Brasil, mas quando acontece a letalidade ainda é muito alta, principalmente pelo diagnóstico tardio. Apesar de facilmente evitável por meio da vacinação materna, o tétano neonatal, que acomete bebês com até 28 dias, ainda é causa de mortes no Brasil e em outros países. Os óbitos acontecem principalmente em áreas rurais e carentes, onde são mantidas práticas inadequadas de corte e tratamento do coto umbilical (resíduo do cordão umbilical). O Tétano neonatal chega em alguns países do Terceiro Mundo a ser a doença neonatal que mais causa óbitos nos recém-nascidos.
O Tétano neonatal também é conhecido popularmente como:
Mal de 7 dias.
Acomete mais o sexo masculino, por causa da maior exposição dos homens aos traumatismos.
É mais comum nos meninos por causa das brincadeiras infantis que causam mais ferimentos.
Nos países em desenvolvimento atinge mais o recém-nascido, as crianças e os adultos jovens, enquanto em países desenvolvidos atinge mais os idosos por que não foram vacinados na infância.
Ocorre uma incidência muito alta em trabalhadores braçais.
Maior incidência na zona rural.
Tem maior incidência na população com nível sócio-econômico mais baixo.
Em países subdesenvolvidos a doença ocorre com altos índices de morbidade e mortalidade.
É uma doença que é fatal em quase 40% dos casos.
Tem maior prevalência nas zonas de clima tropicais e subtropicais, com uma maior incidência nos meses de clima quente.
Ocorre 1000 casos de tétano acidental por ano.
60% dos recém-nascidos com o tétano neonatal infelizmente morrem.
Bacilo Clostridium tetani; bacilo Gram-positivo; móvel; anaeróbico;. sob condições desfavoráveis tem a capacidade de se transformar em esporo que assume uma resistência excepcional às condições ambientais.
Em condições de anaerobiose o esporo germina, assumindo a forma vegetativa com a capacidade de elaborar a exotoxina tetânica. É uma toxina neurotrópica tão forte e devastadora que só é superada em potência pela toxina botulínica.
A bactéria que transmite o tétano é muito sensível, só pode sobreviver fora do contato com o oxigênio (anaeróbio). Por isso assume a forma de esporo para aumentar suas condições de sobrevivência. Através de um ferimento na pele, queimaduras, ou outros tipos de lesões que rompam a pele, o esporo penetra no organismo e retorna a sua forma original de bacilo. Este se prolifera e passa a produzir toxinas que invadem o sangue, essas toxinas atacam as células nervosas que regulam os movimentos musculares. O processo de contração tetânica se espalha rapidamente em todos os músculos, provocando espasmos e contrações violentíssimas e involuntárias.
Tétano acidental: os bacilos penetram nos ferimentos superficiais ou profundos, fraturas expostas, feridas cirúrgicas, abortos provocados por objetos perfurantes, fios cirúrgicos não esterilizados. É considerado tétano acidental quando a doença atinge crianças a partir do vigésimo oitavo dia de vida.
Tétano umbilical ou neonatal (neonatorum): contaminação do coto umbilical pelo bacilo do tétano. É considerado tétano umbilical quando a doença atinge recém-nascidos até o vigésimo sétimo dia de vida.
Os bacilos do tétano ou seus esporos podem ser encontrados em:
terra ou areia contaminados com fezes animais e humanas;
águas putrefatas;
latas e pregos enferrujados;
espinhos;
nas folhas das plantas
fezes de animais herbívoros;
agulhas não esterilizadas;
seringas de vidro;
instrumental cirúrgico não esterilizado ou mal esterilizado.
Focos tetânicos
São considerados como prováveis focos tetânicos:
ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza que tenham estado em contacto com poeira da rua ou terra;
queimaduras, principalmente por fogos de artifícios;
tecidos necróticos, principalmente quando supurados;
feridas cirúrgica suturados com fio de categute mal esterilizado ( fio cirúrgico categute é feito com intestino de carneiro);
fraturas expostas contendo restos de tecidos desvitalizados;
roupas e corpos estranhos;
cotos umbilicais tratados com substâncias contaminadas.
O tempo médio entre a lesão até os primeiros sintomas varia de 1 a 14 dias, mas também pode chegar até 2 meses. Se o organismo tiver com a imunidade baixa e houver contaminação por muitos bacilos, a doença pode aparecer em até dois dias.
O tempo médio entre os primeiros sintomas até o primeiro espasmo no tétano acidental varia de 24 a 72 horas, e de 12 a 24 horas no tétano umbilical. Esse período é utilizado quando o foco não é percebido.
Obs: Quanto menor o tempo entre o período da incubação e o período da regressão, pior o prognóstico para o paciente. O diagnóstico da doença e o tratamento tem que ser feito o mais precocemente possível, porque a demora faz com que a vida do paciente corra mais risco.
Os sintomas do tétano neonatal são mais graves do que em casos de tétano acidental (que atinge adultos e crianças com mais de 28 dias).
Tétano neonatal ou umbilical:
A contaminação ocorre geralmente no momento do corte do cordão umbilical por instrumento cortante contaminado, ou por substâncias contaminadas que são colocadas no coto umbilical para a cicatrização:
dificuldade do bebê de chupar o seio ou a mamadeira;
trismo;
espasmos musculares paroxísticos;
hiperextensão dos membros inferiores;
hiperflexão dos membros superiores junto ao tórax;
flexionamento total das mãos e pés;
crises de apnéia;
fronte pregueada;
olhos cerrados;
opistótono (corpo em forma de arco, cabeça para trás).
lábios contraídos em U.
Obs: Na maioria dos casos de tétano neonatal ou umbilical, os pais referem precocemente que o queixo da criança endureceu, tanto que não abre a boca nem para mamar nem tomar mamadeira. Todo o recém-nascido com trismo, tem tétano até prova em contrário, embora o opistótono seja mais comum. Nos casos mais graves, o primeiro sinal já podem ser os espasmos, e estes tanto podem surgir tanto em resposta a estímulos como espontaneamente. Ao espasmo intenso, segue-se coloração acinzentada da pele, flacidez, anóxia e exaustão.
Tétano acidental:
Os sinais e sintomas do tétano acidental podem ser divididos geralmente por uma ordem cronológica de aparecimento: tétano local, sintomas prodrômicos, contratura permanente, espasmos paroxísticos (convulsões).
dificuldade em deambular;
espasmos involuntários;
dores nas pernas;
disfagia;
adormecimento da língua;
trismo;
opistótono;
taquicardia;
hipertonia abdominal;
hipertonia torácica;
hipertonia muscular;
rigidez na nuca, projetando a cabeça para trás;
rigidez abdominal em tábua;
dispnéia;
convulsões violentas;
hipertensão arterial.
Obs: Qualquer barulho, toque na pessoa, apagar e ligar de luzes, mudança de temperatura, alteração no ambiente podem provocar espasmos dolorosos e involuntários. A repetição desses espasmos por muito tempo pode causar exaustão profunda e asfixia, que pode acarretar em algumas situações o óbito do paciente.
Leve: apresenta apenas rigidez muscular.
Moderado: apresenta espasmos de intensidade média, pouco freqüentes, controláveis com dose baixa de sedativos.
Grave: apresenta espasmos freqüentes junto com a síndrome de hiperatividade simpática. Esse tipo de grau ocorre geralmente quando a doença surge com períodos de incubação e progressão curtos.
Anamnese rigorosa.
Exame físico.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
Cultura do material do ferimento.
Obs: O exame mais rápido para o médico que fornece um diagnóstico precoce e positivo para verificar se a pessoa está com tétano é o exame clínico. Através desse exame o médico tem chances de dar início ao tratamento mais precocemente e tentar reverter as complicações e seqüelas do tétano. ë importante o médico determinar o tempo de incubação porque quanto menor ele for, pior será o prognóstico. Um período de incubação de 1 a 4 dias geralmente é acompanhado pelo tétano grave.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito para que o Tétano não seja confundido com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com o Tétano são as seguintes:
Tétano acidental:
Intoxicação por estricnina.
Intoxicações por inseticida organo-fosforados.
Reações colaterais às fenotiazinas.
Tetania (hipocalcemia ou alcalose).
Poliomielite.
Meningite.
Meningoencefalite.
Raiva.
Histeria.
Processos inflamatórios da região buco-amígdalo-faríngea.
Tétano neonatal ou umbilical:
Infecção do SNC.
Trauma obstétrico.
Hipocalcemia.
Desidratação hipertônica.
Kernicterus.
Fatores que podem complicar o tratamento
Idade: a mortalidade é mais alta nos extremos da vida (RN e idosos).
Período de incubação: quanto menor pior o prognóstico. Período de incubação de 1 a 4 dias sugere tétano grave.
Período de regressão: menor que 48hs - mal prognóstico; maior que 3 dias - melhor o prognóstico.
Febre: elevada desde o início maiores serão as complicações.
Extensão do comprometimento: quanto mais o tétano localizado melhor será o prognóstico.
Freqüência dos espasmos musculares, grau de hipertonia e de disfagia, crises apnéicas, presença e intensidades de insuficiência respiratória; quanto mais intensos esses sintomas, pior o prognóstico.
Qualidade do tipo de tratamento e assistência dada ao paciente no hospital.
Objetivo: Evitar que a doença se desenvolva causando as complicações respiratórias e cardiovasculares.
O tétano é uma doença que requer uma equipe de enfermagem especializada, pois os cuidados de enfermagem são extremamente importantes para o paciente, por isso, a necessidade de que todos os Estados do Brasil tenham uma unidade de referência específica para os casos de internamento de pacientes tetânicos.
Internação imediata do paciente em enfermaria adequada, de preferência em hospital que exista uma instalação e uma equipe médica e de enfermagem, treinada no atendimento para paciente tetânicos e no caso de recém-nascido deve-se utilizar incubadoras para manter a constância térmica.
Dentre os inúmeros cuidados de enfermagem pode-se destacar: higiene nasotraqueobrônquica por aspiração; manipulação do paciente; sondagem; alimentação; higiene corporal; cuidados com os olhos; administração prescritas de medicamentos quando ocorrem espasmos ou convulsões; nebulizações; controle de diurese; fisioterapia da caixa torácica; evitar escaras no paciente; coleta de secreções traqueais; coleta de urina para cultura; observação permanente do paciente para que possa atuar quando houver necessidade imediata, pois o paciente tetânico tem uma facilidade grande de sofrer asfixia devido aos espasmos e convulsões, e se os cuidados de enfermagem não forem corretamente e tecnicamente empregados, podem ser um dos motivos para o agravamento da saúde do paciente.
O paciente deve ficar isolado em um quarto silencioso, sem muita luminosidade e sem variações térmicas.
Deve-se manipular o mínimo possível o paciente, para não desencadear contraturas paroxísticas.
A manipulação do paciente quando o mesmo necessita da mobilização para evitar ulceras de decúbito e ajudar a movimentar as secreções traqueobrônquicas, devem ser executadas por uma equipe de enfermagem bem treinada com as técnicas necessárias para que não desencadear espasmos por estímulo táctil.
Sedação do paciente conforme prescrição médica.
Cuidados com os olhos do paciente, com medicação prescrita pelo médico, para evitar ulcerações de córnea e conjuntiva.
Administrar o soro antitetânico.
Miorrelaxantes musculares de ação central ou periférica para atuar no controle das contraturas.
Antibioticoterapia em doses elevadas.
Respiração controlada com pressão positiva intermitente (respirador tipo Bennet, Bird), através de entubação endotraqueal ou traqueostomia, se houver comprometimento respiratório.
Posição de Trendelemburg, quando houver muita secreção pulmonar.
Proteção de língua contra mordedura.
Desbridamento profundo e extenso do foco.
Manter a ferida limpa, sem curativo até a cicatrização.
Paciente deve ser alimentado de preferência por sonda nasogástrica, ou alimentação via parenteral.
Isolamento e contenção do paciente.
Dieta zero para casos graves e gravíssimos.
Em casos gravíssimos ou que não respondam ao tratamento, utilizam-se curares de ação rápida.
Em alguns casos é necessário a traqueostomia.
Em alguns casos gravíssimos em que o paciente não está reagindo à tratamento médico, é indicado induzir o paciente ao coma, através de medicamentos.
RX da coluna dorsal para detecção de fraturas de vértebras.
RX do tórax para detecção de costelas fraturadas.
Obs: O soro antitetânico administrado não neutraliza a toxina da bactéria já fixada nas células nervosas, mas somente impede que novas quantidades de bactérias invadam e se fixem nos receptores nervosos.
Fraturas vertebrais por compressão mecânica, devido às fortes contrações musculares.
Parada respiratória devido aos espasmos musculares.
Septicemia.
Insuficiência cardíaca.
Insuficiência respiratória.
Embolia pulmonar.
Embolia cerebral.
Crises hipertensivas.
Hemorragia digestiva.
Atrofias musculares e deformidades torácicas.
Lesões neurológicas decorrentes da hipoxia tecidual.
Cifose.
Flebite (inflamação dos vasos sanguíneos do corpo).
Atelectasia.
Asfixia.
Choque anafilático.
Prevenção do tétano neonatal
Para prevenir o tétano umbilical a gestante deve ser vacinada com duas doses durante a gravidez. A imunidade materna ativamente adquirida, é transferida passivamente ao feto através da circulação placentária, conferindo uma imunidade contra o tétano neonatal por um período de 2 meses em média.
A gestante deve ter uma assistência obstétrica durante a gravidez e o parto.
O parto deve ser realizado em ambiente hospitalar, mas caso não seja possível as parteiras ( curiosas) devem ter treinamento para evitar o tétano neonatal.
O tétano neonatal ou umbilical poderia em muitas vezes ser evitado, se não fossem utilizadas substâncias e instrumentos, tanto no corte do cordão umbilical como no coto umbilical, que por incrível que pareça, é comum em algumas regiões do Brasil e principalmente em alguns países subdesenvolvidos:
Cordão umbilical é seccionado pelos seguintes instrumentos não esterilizados:
facas sujas;
lascas de bambu;
lanças;
cacos de vidro;
gillete.
Coto umbilical é utilizado as seguintes substâncias como "curativo", para estimular a cicatrização:
teia de aranha;
pó de ervas;
fumo queimado
picumã (vegetação e pó das paredes de fogões a lenha);
fezes de vaca se for menina, e fezes de boi se for menino;
óleo vegetal;
folha de mamona;
lama;
estrume de animais;
extrato de bananas verdes.
medidas sanitárias:
Notificação Obrigatória às Autoridades Sanitárias;
imunização ativa (vacinação) com o toxóide tetânico;
imunização passiva (soro antitetânico) suspeita de infecção;
a vacina deve ser renovada a cada 10 anos.
medidas gerais:
quando houver um ferimento lave-o imediatamente com água corrente e sabão, não cubra o ferimento.
usar proteção nos membros inferiores como sapatos, botas e roupas protetoras, já que a grande parte dos ferimentos se localiza nos pés e pernas.
usar luvas longas de borracha quando o trabalhe exige contato com material que possa causar ferimentos nos membros superiores.
noções elementares de higiene e assepsia são importantes na prevenção do tétano.
Obs: O tétano pode ser prevenido por campanhas de vacinação e se campanhas educativas por parte do governo fossem feitas para a comunidade ensinando os cuidados primários e elementares de saúde para tratar de um ferimento. Ignorância, pobreza, medicina primitiva (leiga, folclórica), crendices religiosas, baixo nível cultural e principalmente a falta de assistência médica são responsáveis pela incidência do tétano.
Dúvidas sobre termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.