*TUBERCULOSE PULMONAR

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Definição

Doença infecciosa contagiosa de evolução subaguda ou crônica que primariamente afeta o parênquima pulmonar, com os sintomas insidiosos ou intensos, podendo apresentar períodos de relativo bem-estar, fazendo com que o paciente relaxe no tratamento e desenvolva a doença com maior agressividade e se não for tratada eficazmente pode levar ao óbito.  É causada por um bacilo que ataca com maior freqüência os pulmões, mas que pode também se disseminar para outras partes do organismo humano. 

É uma doença comum que através dos séculos ainda consegue obter um índice grande de mortalidade entre a população mundial, e atualmente com a ascendência da AIDS ou SIDA, a tuberculose voltou a ser uma das doenças, com maior índice de mortalidade, apesar de todos os medicamentos e tratamento atuais. A tuberculose voltou à tona com virulência em conseqüência da AIDS, e é a causa da morte de 1,7 milhões de pessoas por ano no mundo, em um total de nove milhões de enfermos.

As  autoridades médicas e de saúde estão em alerta diante do crescimento da tuberculose no Brasil. As formas mais resistentes da doença aos tratamentos convencionais são a razão maior desta preocupação. A tuberculose, longe de estar sob controle, vem tendo um recrudescimento em todo o País. Está deixando de ser uma doença curável em 90% dos casos, para se tornar incurável, devido ao aumento da resistência às  drogas usadas no seu combate.

Atualmente o Brasil tem o Programa Nacional de Controle da Tuberculose - PNCT, implantado pelo Ministério da Saúde, que vem sendo aplicado como programa descentralizado e hierarquizado, incluído  dentro dos cuidados primários da saúde que se define como: “conjunto de ações integradas desenvolvidas pelos diferentes níveis do governo, com a participação da comunidade, visando modificar a situação epidemiológica através da redução da morbidade, da mortalidade e atenuar o sofrimento humano causado pela doença, mediante o uso adequado dos conhecimentos técnicos e científicos e dos recursos disponíveis e mobilizáveis”.

Para a Organização Mundial de Saúde -OMS, quatro pontos estratégicos são fundamentais para controlar a doença: o país tem de ter uma política apropriada para combater a Tuberculose; diagnosticar os casos rapidamente e combater com eficácia; ter medicamentos gratuitos e em quantidade suficiente para todos os pacientes e evitar que a população portadora de Tuberculose abandone o tratamento.

Histórico

Foi descoberta por Robert Koch em 1892, que isolou e descreveu o bacilo e definiu a base fundamental para o diagnóstico da tuberculose. A tuberculose é uma das doenças mais antigas da humanidade, existente desde o período Neolítico. Passou por todos os tipos de tentativas de tratamento, empíricos ou não. Resistiu e vem acompanhando a humanidade até os dias de hoje.

Incidência

· Afeta mais as pessoas que tem um nível sócio-econômico mais baixo.

· Entre 5% a 10% dos infectados pelo bacilo de Koch, contraem a doença.

· Com o aparecimento da AIDS, a tuberculose voltou ao topo das doenças que mais causam mortes no mundo.

· Tem uma ocorrência maior em pessoas imunodeprimidas, pessoas desnutridas, alcoólatras, viciados em drogas e fumantes.

Agente etiológico

Bactéria Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch. É uma bactéria aeróbica; ácido-resistente; cresce lentamente; possui uma cápsula que a protege dos agentes químicos mas que é facilmente destruído pelos agentes físicos como as radiações ionizantes, calor e a luz solar; é aeróbio estrito preferindo os pulmões principalmente pela presença de oxigênio o que facilita a sua multiplicação lenta na divisão celular, resultando em bacilos mutantes resistentes e na transmissão da doença por causa da ligação dos pulmões com o meio externo. O espirro de uma pessoas infectada joga no ar cerca de dois milhões de bacilos que permanecem em suspensão durante algumas horas.

Fonte de infecção

O principal reservatório é o homem infectado ou o gado bovino infectado.

Tipos de resistência

· Resistência adquirida: por seleção de germes resistentes por quimioterapia de baixa potência, irregularidade ou abandono ao tratamento.

· Resistência primária: transmissão de bacilos selecionados por resistência adquirida para pacientes sem tratamento anterior.

· Multirresistência: resistência a mais de uma droga. No Brasil ocorre resistência a três das mais importantes drogas usuais dificultando o tratamento.

· Resistência natural: por mutação genética.

Período de incubação

Em média de 6 meses  a anos, sendo que o primeiro ano constitui o período de maior risco.

Vias de disseminação

São quatro as vias pelas quais o Bacilo de Koch, pode alcançar outros órgãos a partir do pulmão: 

· via linfo-hematogênica;

· via hematogênica;

· via por contigüidade aos tecidos adjacentes;

· via intracanicular.

Período de transmissibilidade

Enquanto o paciente eliminar os bacilos de Koch.

Transmissão

· Direta de pessoa a pessoa através de perdigotos (saliva), tosse, escarro de pessoas portadoras da doença.

· Indireta: pela ingestão de alimentos contaminados, uso de talheres, pratos e copos infectados; em escolas e creches é transmitida pelos bicos, mamadeiras e brinquedos contaminados, que as crianças podem levar à boca. Pode ser transmitida para o filho pela mãe tuberculosa através da placenta sendo esse tipo de transmissão é chamada de congênita.

· A principal via de entrada é a respiratória;  a via digestiva ocorre quando se ingere um produto de um animal infectado pelo bacilo Mycobacterium bovis.

Fatores de risco

Os fatores de risco para adquirir a Tuberculose são os seguintes:

· indivíduos desnutridos;

· profissionais que trabalham com tuberculosos, devido à exposição constante aos bacilos ativos da tuberculose;

· pacientes que se submeteram a cirurgia gastrintestinal recente;

· idosos doentes e acamados;

· indivíduos com o vírus da AIDS, diabetes, insuficiência renal crônica (IRA);

· pessoas que fazem uso de medicações imunodepressoras;

· fumantes;

· pessoas que tem problemas respiratórios com freqüência;

· pessoas com a imunidade baixa;

· pessoas que bebem (etilismo ou alcoolismo);

· pessoas que vivem em moradias inadequadas  e com superpopulação;

· viciados em drogas;

· terapêutica com esteróides;

· indivíduos que passam muito tempo em  instituições  fechadas: presidiários, doentes mentais que vivem em sanatórios, idosos que vivem em abrigos, crianças que vivem em orfanatos e creches.

Sinais e sintomas

Sendo a Tuberculose uma doença de evolução crônica ou subaguda, a sintomatologia tende a ser insidiosa e de intensidade crescente, podendo apresentar períodos de remissão e relativo bem-estar. Por causa desse tipo de evolução da doença, a maioria dos pacientes demoram a procurar assistência médica.

período prodrômico:

· Tosse seca, é o principal sinal característico da doença; no início é seca (mais ou menos durante 20 dias), depois torna-se produtiva, evoluindo na maioria das vezes, para uma tosse com uma expectoração purulenta ou sanguinolenta com coloração vermelho-brilhante;

· hemoptise; 

· fadiga excessiva;

· febre baixa geralmente à tarde, acompanhada ou não de calafrios;

· sudorese noturna; 

· inapetência; anorexia; perda ponderal;

· palidez; 

· emagrecimento acentuado;

· rouquidão; 

· astenia;

· adinamia (falta de disposição).

casos graves:

· palidez acentuada;

· perda ponderal é proporcional ao tempo de existência e à extensão da doença;

· desnutrição grave devido a anorexia;

· dispnéia, aparece geralmente nas lesões mais avançadas, em função da destruição global do parênquima pelo processo inflamatório da tuberculose;

· dor torácica aparece quando há comprometimento da pleura;

· hemoptises volumosas podem aparecer geralmente na presença de cavidades, devido a existência dos aneurismas de Rasmussem, que são terminações livres de artérias dentro destes espaços;

· alectasia;

· hepatoesplenomegalia.

Obs:  A tosse que é um sintoma característico da tuberculose nos fumantes, que tende a ser ignorada ou minimizada.  Geralmente nos fumantes o sintoma da tosse pode ser confundida pelo pigarro, que é comum nas pessoas que fumam, fazendo com que a doença se dissemine mais intensamente nessas pessoas.

Tuberculose e o HIV 

A Tuberculose é a doença mais comum  associada ao HIV. Caso seja diagnosticada e tratada adequadamente, a Tuberculose pode ser vencida com sucesso. Esta doença parece acelerar o curso da infecção pelo HIV e por outro lado, a infecção pelo HIV aumenta o risco de progressão rapida da Tuberculose-infecção para a Tuberculose-doença, tendo uma influência importante sobre sua epidemiologia.

As características clínicas da Tuberculose variam de acordo com o estágio da infecção pelo HIV. Nos pacientes com imunossupressão menos avançada, a apresentação da Tuberculose é semelhante a dos pacientes sem infecção pelo HIV. 

Os pacientes com a doença avançada pelo HIV geralmente apresentam-se com achados radiográficos incomuns, inclusive infiltrados difusos e adenopatia intratorácica, sendo frequente a doença extrapulmonar, com toda a sua sintomatologia. A mortalidade por Tuberculose nos pacientes infectados pelo HIV ainda é considerada alta, já que existe vacinação contra a Tuberculose.

Tuberculose e o Eritema nodoso

O Eritema nodoso tem sido útil, muitas vezes, para possibilitar a detecção de germes da Tuberculose, em pessoas que jamais suspeitaram de sua presença.  A Tuberculose provocada por germes do gênero Mycobacterium, pode desencadear o aparecimento dos eritemas nodosos, como primeira manifestação, em qualquer de suas localizações possíveis (pulmonar, renal, cutânea e outras). Aparecendo essa alteração cutânea suspeita, o médico poderá solicitar um raio X do tórax ou o teste de Mantoux.

Diagnóstico

• Anamnese.
• Exame físico.
• Exame clínico.
• Exames laboratoriais.
• Exame de escarro preferencialmente pela manhã (escarro espontâneo).
• RX do pulmão.
• Ultra-sonografia do tórax.
• TC - Tomografia Computadorizada. 
• Teste de Mantoux (teste tuberculínico cutâneo).

Tratamento

Médico especializado: Pneumologista.

Objetivo: Eliminar todos os bacilos tuberculosos viáveis.

O tratamento da Tuberculose pulmonar exige a assistência de uma equipe multidisciplinar composta de: médicos especialistas, enfermeiras, técnicos e auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, atendentes e apoio se possível, de psicólogos e/ou psiquiatras.

O tratamento da Tuberculose pode ser classificado em duas etapas: fase de ataque,  no início do tratamento; fase de manutenção, prevenir recaídas, recidivas e a eliminação total dos germes persistentes.

· Específico: tratamento quimioterápico antituberculosa sob indicação médica.

· Repouso absoluto quando o paciente está na fase crônica, com os sintomas de tosse com expectoração sanguinolenta, febre e  perda de peso acentuada.

· Enquanto o exame de escarro for positivo (bacilíferos), o paciente deve ficar em isolamento respiratório (IRE) no hospital.

· Quando o tratamento é interrompido pelo doente, os bacilos rapidamente evoluem para cepas resistentes aos medicamentos utilizados, sendo esse processo chamado de resistência adquirida ou multirresistência às drogas. Quando o doente adoece de novo e reinicia o tratamento, os bacilos já estão mais resistentes àqueles medicamentos anteriores, necessitando então de medicamentos mais potentes e por vezes mais caros.

· A coloração da urina permanece avermelhada durante todo o período do tratamento, devido aos medicamentos.

· O paciente deve ser orientado quando em tratamento ambulatorial, para tomar a medicação corretamente, e procurar o posto de Saúde imediatamente, quando houver intercorrências.

· Dietoterapia com suplementos nutricionais líquidos e refeições com quantidades pequenas e freqüentes é indicado.

· Tomar suplementos vitamínicos sob indicação médica.

· O paciente deve ser orientado a controlar a propagação da doença através da tosse, cobrindo a boca e o nariz com um lenço dobrado ao tossir ou espirrar.

· Em alguns casos, é necessária a intervenção cirúrgica, principalmente nos casos de TBMR (Tuberculose Multirresistente).

· O paciente deve ser informado sobre o seu diagnóstico, prognóstico e tratamento.

Efeitos colaterais: Os efeitos colaterais da medicação antituberculose são de freqüência variável e em situações mais graves dependendo da sintomatologia, exige a necessidade da interrupção ou troca de droga antituberculose específica, mas sempre com o cuidado de pelo menos testar a mudança de horário ou interagir as drogas com outros medicamentos, porque quando se modifica a droga em alguns casos o tratamento pode se prolongar por mais tempo. 

Os efeitos colaterais geralmente são: reações cutâneas, intolerância digestiva, artralgias (dores nas articulações), reações neurológicas, anemia hemolítica, alterações renais, elevação das taxas de glicemia, formigamento circumoral, ginecomastia, nos casos mais graves, pode ocorrer a hepatotoxidade que é rara,  mas que deve ser diagnosticada o mais rápido possível porque pode levar o paciente a óbito.

Corticoterapia: O tratamento com corticosteróides em tuberculose ativa, deverá ser restrito aos casos de tuberculose fulminante ou disseminada, nos quais o corticosteróide é usado em associação com um esquema  antituberculoso apropriado. Durante tratamento prolongado estes pacientes deverão receber quimioprofilaxia. O uso de rifampicina no programa de quimioprofilaxia, devido a seu efeito de estimulação de clearance dos glicocorticóides, pode impor um reajuste na dose empregada.

Controle do tratamento: O controle do tratamento ambulatorial deve ser mensal, com fornecimento da medicação e exames de avaliação para verificar se o tratamento está ou não surtindo efeito, sendo interessante que esse tratamento seja supervisionado pelo Posto de Saúde ou Hospital, para que o doente não abandone o tratamento.

Deve-se dar especial atenção, para os pacientes ambulatoriais irregulares e os que retornam após abandono, investigando cuidadosamente suas causas, e tomando providências para saná-las, solicitando ajuda ao Serviço Social do hospital.

Isolamento

· Pacientes com tuberculose pulmonar, virgem de tratamento ou em recidiva, bacilífero ou não, caso seja internado, deve ser mantido em quarto privativo. As medidas de isolamento respiratório devem ser aplicadas pelos profissionais de saúde que cuidam deste tipo de paciente.

· Somente após o uso regular de medicação específica por duas semanas, podem esses pacientes serem liberados para as enfermarias comuns, sendo o isolamento suspenso.

· Paciente com história de falência terapêutica a um ou dois esquemas terapêuticos e bacilíferos deverão ser mantidos em quarto privativo, como isolamento até a conversão da baciloscopia do escarro.

Cuidados gerais

Durante o tratamento, o paciente deve tomar alguns cuidados:

· Evitar ambientes fechados. Dê preferência a ambientes mais abertos, em que penetre a luz solar.

· Evitar ambientes com muitas pessoas.

· Usar as medicações nos horários pré-estabelecidos e, não dividir sua medicação com outros doentes.

· Não interromper o tratamento por contra própria, a interrupção do tratamento pode fazer com que os bacilos fiquem multirresistentes quando for reiniciado o tratamento este deverá contar com uma medicação mais forte e o período do tratamento será bem mais longo.

· Não se deve escarrar (cuspir) no chão.

· Quando tossir, proteja a boca com um lenço se possível lave as mãos depois.

· Em casos de hemoptise, após o episódio, deve ser feita a  higiene da boca.

· Evitar conversar muito próximo às outras pessoas.

· Evitar esforços físicos no início do tratamento, principalmente, se persistirem as dores torácicas e a dispnéia (falta de ar).

· Seguir a dieta especificada pelo nutricionista.

· Ingerir bastante líquidos, mas nunca gelados.

· Evitar tomar sorvetes.

· Acrescentar à sua dieta frutas, verduras e legumes.

· Banho deve ser diário, se possível morno, e a lavagem da cabeça, em dias alternados.

· As roupas devem ser sempre limpas e trocadas diariamente.

· As unhas devem ser cortadas e lixadas.

· Roupas de cama devem ser trocadas pelo menos duas vezes por semana, se possível.

· Roupas de cama devem ser individuais, não devem ser compartilhadas pelos intradomiciliares.

· Deve ser evitado o álcool e o fumo durante todo o tratamento.

Complicações

As complicações referentes a Tuberculose pulmonar são graves.

· Recidivas de tuberculose podem levar ao câncer pulmonar.

· Lesões hepáticas graves.

· Lesões renais graves.

· Lesões pulmonares graves.

· Alterações respiratórias graves.

· Síndrome do Lobo Médio ou Pneumonite Atelectasiante: geralmente, o tratamento é cirúrgico, através de uma Lobectomia.

· Se não for tratada precocemente a Tuberculose pulmonar, pode se alastrar para outros órgãos. 

Profilaxia

Medidas sanitárias:

· Notificação Compulsória às Autoridades Sanitárias.

· Inquéritos  para descoberta de casos novos.

· Matricular o paciente nos serviços públicos de saúde.

· Quimioprofilaxia dos comunicantes principalmente os intradomiciliares.

· Pessoas que trabalham em hospitais que recebem pacientes tuberculosos devem fazer o teste tuberculínico uma vez por ano.

· Educação sanitária ao público.

· Pacientes com problemas de alcoolismo, devem receber terapia apropriada em instituições especializadas.

· Campanhas publicitárias para divulgação da prevenção da tuberculose.

· Campanhas dirigidas à divulgação dos sinais e sintomas da doença, e quais medidas devem ser tomadas, caso ocorra os sintomas.

· Pessoas com tosse e expectoração por quatro semanas ou mais, devem ser investigadas.

· Comunicantes intradomiciliares de focos bacilíferos positivos devem ser investigados, sendo que os teste para Tuberculose deve ser feitos imediatamente.

· Devem ser feitos procedimentos de biossegurança e vigilância, para os profissionais de saúde que trabalham com os portadores de Tuberculose e, conscientizar os profissionais a utilizar a máscara especial.

Vacinação:

· Através da vacina BCG que é aplicada nos primeiros dias de vida da criança.

· Vacinação da população infantil logo após o nascimento; vacina  BCG (Bacilo de Calmette-Guérin), sendo que, crianças soropositivas ou recém-nascidos que apresentam sinais ou sintomas de AIDS, não devem receber a vacina BCG.

Medidas de biossegurança e vigilância

Atualmente, com a interação da tuberculose com a Aids, um grande desafio se estabelece, representado pela prevenção da Tuberculose em hospitais, abrigos, penitenciárias, particularmente em função da transmissão de bacilos com resistência múltipla aos antimicrobianos, o risco ocupacional de se adquirir a doença em profissionais que trabalham nestas unidades pode existir.  Os serviços de   referência que atendem pacientes portadores de Tuberculose multirresistente e de AIDS, devem implantar medidas de vigilância e defesa especiais no controle da Tuberculose entre os profissionais de saúde.

Medidas simples:

· Consultórios arejados, mantendo janelas abertas ou com uso de exaustores de ar.

· Separação das salas de espera de adultos e crianças.

· Horários especiais e distintos para atendimento de pacientes portadores de tuberculose multirresistente e infectados pelo HIV.

· Uso de máscaras especiais, sempre que possível, pelos pacientes com tuberculose multirresistente durante a espera e a consulta.

Medidas mais complexas:

· Quartos de isolamento respiratório nos hospitais para pacientes internados, em especial os bacilíferos.

· Uso de máscaras especiais pelos profissionais de saúde e pelos doentes, ao circularem fora de seus quartos.

· Filtros de ar e luz ultravioleta para salas de atendimento nas referências, especialmente onde a ventilação não for adequada.

Proteção dos profissionais de saúde:

· Admissão:  realização de teste tuberculínico, repetindo a prova após três semanas nos não-reatores.

· Não-reatores:  vacinação BCG ou repetição anual do teste tuberculínico com instituição de quimioprofilaxia para os que apresentarem viragem.

· Reatores:  controle clínico-radiológico semestral ou anual.

· Benefícios trabalhistas:  inerentes ao risco profissional e clara definição da possibilidade de tuberculose como doença ocupacional.

O risco ocupacional da Tuberculose é definido e assegurado pela Constituição de 1988, regulada pela Lei 6.514 de 1977, e pela Portaria 3.124 de 1978, da Secretária de Segurança e Medicina do Trabalho do Ministério do Trabalho. Esta condição justifica benefícios como acréscimos salariais por insalubridade, para os profissionais de saúde que lidam direta ou indiretamente com paciente portadores da doença e outros direitos trabalhistas.

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Dúvidas sobre expressões e  termos técnicos, consulte o Glossário geral.

Maiores informações sobre Neurotuberculose, consultar o Menu de Doenças Neurológicas.

Maiores informações sobre Tuberculose Renal e Cutânea, consultar o Menu de Doenças Infecciosas.