TUBERCULOSE CUTÂNEA


Definição

A Tuberculose Cutânea (TBC) ocorre quando o bacilo de Koch atinge a pele por via exógena ou endógena, neste caso, a partir de focos de infecção no próprio organismo. A Tuberculose cutânea  pode apresentar lesões caracterizadas por pápulas ou nódulos, que se ulceram, podendo apresentar infecção secundária.

A primoinfecção tuberculosa ocorre geralmente no pulmão, mas quando ocorre na pele, pode-se encontrar no ponto de inoculação do bacilo, um cancro primário. Essa lesão regride espontaneamente, na maioria dos casos, deixando uma cicatriz na pele.

Incidência

·         A Tuberculose Cutânea costuma ocorrer mais nos países de clima quente e úmido e nos trópicos.

·         Atinge populações em que as condições socioeconômicas são mais baixas.

·         Indivíduos com HIV têm maior prevalência para adquirir a Tuberculose Cutânea.

·         No Brasil a forma pulmonar tem maior incidência. A forma cutânea  é mais rara em comparação com a forma pulmonar.

Causas

As lesões cutâneas podem decorrer de colonização da pele pelo Bacilo de Koch (tuberculose primária),  que pode ser consequência de processo de hipersensibilidade ao foco tuberculoso ativo, localizado em outro ponto do organismo (tubercúlides).

Agente etiológico

O Mycobacterium tuberculosis  é uma forma de transição entre as eubactérias e os actinomicetos. A espécie Mycobacterium tuberculosis (M.Tb) pertence à classe Schizomycetes; ordem Actinomycetales; família Mycobacteriaceae; gênero Mycobacterium. É um bacilo não-formador de esporos, sem flagelos, não-produtor de toxina, espécie aeróbica estrita e intracelular facultativa (é capaz de sobreviver e de se multiplicar no interior de células fagocitárias).

Reservatório

O homem é o principal reservatório. O gado bovino infectado também funciona como reservatório.

Fatores de risco

Os fatores de risco que podem ajudar a diminuir a capacidade de desenvolver resistência ao M.Tuberculosis são os seguintes:

·         Desnutrição.

·         Alcoolismo.

·         Silicose.

·         Diabetes mellitus.

·         Paracoccidioidomicose.

·         Gastrectomia.

·         Condições de imunossupressão por doenças (ex: Aids).

·         Corticoterapia sistêmica.

 

Tuberculose cutânea e o HIV

Mycobacterium tuberculosis é um patógeno comum em pacientes HIV positivos. Em todo o mundo, é estimado que um terço a metade dos portadores de retrovirose estejam também infectados com o M. tuberculosis. Muitos estudos mostram uma maior prevalência de tuberculose extrapulmonar em pacientes HIV positivos, particularmente em conjunto com manifestações pulmonares.  

É interessante destacar, que a pele tem se mantido um local relativamente incomum de disseminação da Tuberculose. A linfadenite, abscessos, pápulas disseminadas, placas nécroticas, líquen escrofuloso, cancro tuberculoso e apresentação tipo tuberculide, têm sido descritos em paciente soropositivos.

 

Período de incubação

A maior parte das pessoas infectadas pelo bacilo da Tuberculose cutânea tem a infecção primária,  e desenvolve uma resposta de hipersensibilidade do tipo tardia, entre 2 a 10 semanas depois da exposição ao bacilo. Somente de 5 a 10% dos pacientes, desenvolvem doença progressiva primária, ou evoluem com infecção manifesta clinicamente anos depois.

Locais mais acometidos

·         Face.

·         Membros inferiores.

·         Membros superiores

·         Região cervical.

·         Tronco.

Evolução das lesões

O tempo de evolução da doença pode variar bastante de paciente para paciente. A média  é de 3 anos, mas pode variar de 20 dias a 25 anos.

Formas clínicas

·         Escrofuloderma: O escrofudolerma é a forma mais freqüente de tuberculose cutânea no Brasil e nos países tropicais.

·         Tuberculose verrucosa: A lesão tem a forma de verruga. É encontrada geralmente em pessoas que têm contato com doentes ou  animais infectados. O processo infeccioso surge como resultado da introdução do bacilo de Koch, diretamente na pele do indivíduo No local de introdução do bacilo desenvolve-se lentamente uma lesão que acaba por formar uma placa verrucosa.

·         Eritema indurado de Bazin: É a forma mais freqüente de Tuberculose cutânea. Destaca-se uma placa violácea, com limites imprecisos, tendo no centro uma ulceração. No início da manifestação da doença, as lesões são formadas por nódulos, que depois de algum tempo começam a ulcerar  e se rompem.

·         Lúpus vulgar. O lúpus vulgar é uma forma clínica rara no Brasil, sendo a forma mais freqüente em países da Europa.   Geralmente, a doença  ocorre  como resultado de contato com indivíduo portador de Tuberculose. No início do processo infeccioso, surgem pápulas  de cor amarelada, que gradualmente crescem e acabam por confluir, formando extensas placas deformantes.

·         Cancro tuberculoso.

·         Tuberculose Vulgar ou Tísica.

·         Tuberculide pápulo-necrótica.

Transmissão

Geralmente, as infecções da Tuberculose cutânea são consequentes à disseminação hematogênica (via sanguínea). A doença pode ser transmitida através de dois mecanismos:

·         Infecção endógena, quando o bacilo atinge a pele por via sanguínea (disseminação hematogênica), linfática ou por proximidade da pele, no caso de um foco tuberculoso profundo que se expande.

·         Infecção exógena: quando o bacilo é inoculado diretamente na pele, por contato com homem ou animal doente, ou ainda com material contaminado. Esse tipo de transmissão é muito rara.

O bacilo bovino, muito semelhante ao humano, também causa lesões tuberculosas no homem. As vacas que apresentam tuberculose no úbere, representam importantes focos de contágio pela contaminação do leite que, quando ingerido, permite o ingresso do bacilo no organismo. A prevenção do contágio através de leite infectado pode ser realizada com facilidade, por meio da fervura do leite não pasteurizado. O leite deve ser fervido por um período de 2 a 3 minutos. Não se deve desligar logo o fogo, quando o leite sobe.

Período de transmissibilidade

Enquanto o portador estiver eliminando bacilos e não tenha iniciado o tratamento. Após a introdução do esquema terapêutico, de duas a três semanas, o portador não será mais transmissor.

Sinais e sintomas

Os  sintomas e sinais apresentados por um paciente resultam fundamentalmente de duas condições: de um lado, a ação do agressor em si e, de outro lado, a reação orgânica diante da agressão.  Na Tuberculose da pele, os dois fatores concorrem para a manifestação  de grande variedade de tipos de lesões cutâneas, como pápulas, nódulos, ulcerações, verrucosidades (formações semelhantes a verrugas comuns) e infiltrações. Cada uma dessas lesões apresenta um aspecto característico.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame dermatológico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Pesquisa de bacilos de Koch no material colhido da lesão cutânea.

·         Prova tuberculínica: procedimento indicado como método auxiliar no diagnóstico da Tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG.

·         Raio X do tórax: exame necessário para investigar se existem comprometimento do pulmão (Tuberculose pulmonar).

O diagnóstico dos vários tipos de Tuberculose Cutânea em alguns casos são de grande valor clínico e terapêutico. A diferenciação entre o cancro tuberculoso primário, a tuberculose orificial e a goma tuberculosa ulcerada são importantes, pois nos últimos dois quadros, todo esforço deve ser feito para o encontro de um foco de envolvimento sistêmico. Escrofuloderma associado à tuberculose ganglionar, óssea ou articular exige intervenções cirúrgicas. Em contraste, a diferenciação entre o lúpus vulgar e verrucoso, geralmente não é possível, e não traz grandes implicações, pois há pouca diferença no prognóstico e tratamento.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Tuberculose cutânea não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  com lesões cutâneas que podem ser confundidas com a Tuberculose cutânea  são as seguintes: 

·         Cromomicose.

·         Esporotricose.

·         Hanseníase.

·         Leishmaniose Tegumentar Americana.

·         Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

·         Neoplasias cutaneomucosas.

·         Paracoccidioidomicose (Blastomicose sul-americana).

·         Sífilis primária (lesões cutâneas).

Tratamento

Existe tratamento específico para essa patologia.  O Ministério da Saúde tem esquemas terapêuticos anti-TB. O paciente deve se dirigir aos postos de saúde e hospitais conveniados.

O tratamento pode ser feito em regime ambulatorial. Em casos graves pode ser necessária a internação hospitalar.

O tratamento tópico das feridas e lesões profundas deve ser feito com o máximo de cuidado, para não ocorrer uma transmissão exógena. Esse tipo de transmissão é rara, mas pode ocorrer.

Tratamento cirúrgico, em alguns casos particulares, pode ser necessário.

O controle do tratamento consiste na aplicação de meios, que permitam o acompanhamento da evolução do tratamento e a utilização correta dos medicamentos, durante o período que  foi prescrito pelo médico.

Vacinação BCG

As complicações pós-vacinação com BCG são extremamente raras, podendo ocorrer, com maior frequência em pacientes portadores de AIDS ou quando se faz aplicação subcutânea, intramuscular ou em dose mais elevada que 0,1 ml. A forma mais observada de reação ao BCG é a linfadenite.

Prevenção

Medidas sanitárias:

·         Notificação Compulsória às Autoridades Sanitárias.

·         Inquéritos  para descoberta de casos novos.

·         Matricular o paciente nos serviços públicos de saúde.

·         Educação sanitária ao público.

·         Campanhas publicitárias para divulgação da prevenção da Tuberculose.

·         Campanhas dirigidas à divulgação dos sinais e sintomas da doença, e quais medidas devem ser tomadas, caso ocorra os sintomas.

·         Pasteurização do leite.

·         Rebanho bovino vacinado.

·         Animais importados devem ter comprovante de vacinação em dia.

Medidas gerais:

·         Ferver o leite não pasteurizado por um período de 2 a 3 minutos.

·         Não beber o leite  retirado direto do úbere da vaca,  sem ferver.  Essa prática é muito utilizada em fazendas, beber o leite ainda quente retirado do úbere (tetas) da vaca.

·         Ir ao médico quando apresentar lesões e nódulos na pele.


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.

Maiores informações sobre Neurotuberculose, consultar o Menu de Doenças Neurológicas.