TUBERCULOSE RENAL


Introdução

A Tuberculose Renal  é causada pela invasão do sistema urinário pelo bacilo da tuberculose. Essa invasão  ocorre sempre através do sangue, e em grande número de casos, os micróbios originam-se  de um foco tuberculoso pulmonar. Outras vezes, o foco inicial está localizado no intestino, nas amídalas ou até mesmo na pele. No aparelho urinário, a localização mais freqüente da tuberculose é no rim. A maior parte dos casos de tuberculose dos ureteres (conduto que ligam os rins à bexiga) e da bexiga resulta da propagação de lesões iniciais localizadas no rim. 

Freqüentemente, a tuberculose renal evolui insidiosamente, sem apresentar qualquer sintoma característico. Isso ocorre quando a lesão tuberculosa localiza-se no interior do tecido renal. No entanto, quando a lesão atinge os cálices renais (pequenas estruturas com forma de taça que recolhem a urina no interior dos rins) ou as vias urinárias, verifica-se a eliminação de sangue na urina (hematúria); esse aliás, pode ser o único sintoma.

A quantidade de sangue perdido é variável,  a urina pode tornar-se intensamente avermelhada ou apresentar somente pequena quantidade de glóbulos vermelhos. Neste último caso, a eliminação de sangue na urina é evidenciada através do exame microscópico do sedimento urinário, realizado rotineiramente no exame comum de urina. Quando a eliminação de sangue não é possível a olho nu, denomina-se hematúria microscópica. Por outro  lado, um foco tuberculoso renal pode permanecer estacionário durante anos, passando totalmente despercebido.

Incidência

·         A Tuberculose Renal é a terceira forma mais freqüente da doença extrapulmonar.

·         Tem uma incidência maior em indivíduos com mais de 45 anos de idade.

Agente etiológico

O agente etiológico da Tuberculose renal  é o mesmo da Tuberculose pulmonar: Bactéria Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch

Fisiopatologia

O bacilo alcança o sistema urinário através de disseminação linfo-hematogênica, implantando-se no córtex renal, onde se multiplica. O processo patológico avança pelas pirâmides até atingir o sistema coletor, com conseqüente  comprometimento de cálices, pelves, ureteres e bexiga. O comprometimento é bilateral, mas quase sempre assimétrico, exceto nas fases avançadas da doença. 

Período de latência

A Tuberculose renal  dentre os diversos tipos de tuberculose, e a que apresenta o maior tempo de latência. O tempo entre a primoinfecção e as manifestações clinicas podem chegar ate 20 anos. 

Formas clínicas

O bacilo de Koch, ao invadir o rim, provoca lesões semelhantes às encontradas nos pulmões e outros pontos do organismo. A lesão mais grave é a caverna tuberculosa, que determina a destruição de importantes porções dos rins. As formas clínicas da Tuberculose renal podem ser classificadas em:

·         Tuberculose renal miliar: aparecem pequenos tubérculos isolados, disseminados pelo tecido renal.

·         Tuberculose nodular:  grandes áreas apresentam  necrose (morte celular), com formação local de substância caseosa, determinando o aparecimento de nódulos de grande tamanho. Na evolução dessa forma da doença, a lesão estende-se do tecido renal para a periferia do rim, e deste para os cálices e pelve renais, que ficam repletos de restos caseosos. Essa forma geralmente inicia-se num dos pólos do rim.

·         Tuberculose renal cavitária: formações de cavernas tuberculosas, pela destruição do tecido renal. Quando a caverna rompe-se  para a pelve renal, possibilita a disseminação da doença para os ureteres e a bexiga.  A deformação das vias urinárias não é provocada pelas lesões tuberculosas ativas,  aparecem no processo de cicatrização espontânea ou após a administração de medicamentos. A deformação cicatricial provoca o aparecimento de zonas estreitadas (estenoses) nas vias urinárias. Esses estreitamentos  são potencialmente perigosos porque podem bloquear por completo a passagem de urina, determinando profundas alterações dos rins, a até mesmo sua destruição. Essa é a forma mais grave da doença. 

Sinais e sintomas

Doença de evolução lenta e silenciosa, na maioria dos casos, os sintomas só aparecem quando ocorre o comprometimento da bexiga. Os bacilos que se encontram na pelve renal, passam também para a bexiga através dos ureteres. Os sintomas geralmente são parecidos com uma cistite.

período prodrômico:

·         disúria (micção dolorosa);

·         hematúria (micção com presença de sangue), em alguns casos;

·         polaciúria (vontade de urinar constantemente e em pequenas quantidades);

·         dor constante na região da bexiga.

·         Irritação da bexiga: sensação de queimação durante a micção.

período agudo:

·         dor lombar forte, devido a distensão  da cápsula renal;

·         urgência urinária;

·         disúria extremamente dolorosa;

·         febre;

·         infecção urinária;

·         colicas nefréticas (cólicas renais).

Obs: Caso o paciente pare de urinar, é um sinal indicativo de estenose nas vias urinárias. O paciente deve ser internado imediatamente para avaliação diagnóstica.

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Exames de urina específicos e urocultura.

·         Pesquisa do bacilo de Koch na urina: A cultura de urina no meio de Lowestein-Jensen é o exame mais importante para o diagnóstico positivo da doença.

·         Citoscopia: exame que consiste na visualização do interior da bexiga,  esse exame permite evidenciar lesões tuberculosas localizadas na bexiga, também permitindo a realização de biópsia da mucosa da bexiga.

·         UGE - Urografia excretora:  exame que consiste na introdução de substâncias radiopacas na circulação do paciente, seguida da realização de algumas chapas radiográficas a intervalos.

·         USG - Ultra-sonografia:  mostra com mais detalhe a textura do parênquima renal, suas delimitações e relações, a presença de microcalcificações, além  da existência ou não da estrutura quando há exclusão renal a urografia. 

·         Exame de Pielografia ascendente: exame radiológico feito após a introdução de uma substância de contraste no interior do ureter, completa os dados fornecidos pela urografia.

·         TC - Tomografia computadorizada:  detalha a  composição estrutural dos órgãos, sendo de  grande auxílio em algumas circunstâncias.

Obs: Deve-se procurar tuberculose em outro local do corpo quando se encontra tuberculose do rim ou do trato urinário.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Tuberculose renal não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Tuberculose renal são as seguintes: 

·         Cálculo renal.

·         Cistite intersticial.

·         Neoplasia renal (câncer).

·         Neoplasias vesicais.

·         Neoplasia da próstata.

Tratamento

Objetivo:  Erradicar o organismo agressor.

Existe tratamento medicamentoso específico para essa patologia, enquanto as lesões não evoluíram para a forma grave. Quando as lesões já evoluíram para a forma grave de apresentação da doença, o tratamento é sintomático conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.

·         Administração de drogas antituberculosas podem ser usadas quando as lesões forem localizadas e de pequenas dimensões.

·         Tratamento cirúrgico é indicado quando as lesões  evoluem para as formas graves, destruindo áreas maiores de tecido renal ou deformações extensas das vias urinárias.

·         Nefrectomia (retirada cirúrgica do rim):  cirurgia indicada quando ocorre graves alterações na função do rim, devido à destruição em grande área do rim, resultantes das lesões cavitárias de grande extensão. 

·         Dietoterapia prescrita.

·         Evitar esforços excessivos.

·         Repouso se necessário.

Deve-se promover um bom estado geral de saúde no paciente, pois a tuberculose renal constitui uma manifestação de uma doença sistêmica.

São necessários exames de acompanhamento por um longo período, para detectar a reativação da doença.

Realizar exames e culturas de urina periodicamente.


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.

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