HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA


Definição

A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) pode ser considerada uma grave anemia hemolítica crônica adquirida, rara e de curso clínico variável. Apresenta-se com infecções recorrentes, neutropenia e trombocitopenia, e surgindo em associações com outras doenças hematológicas. A doença resulta em mutação das células tronco na medula óssea. Uma das características principais é a hematúria (presença de hemácias na urina). As complicações mais graves da doença é a trombose. Os locais mais freqüentes da trombose são as veias supra-hepáticas, cerebrais e sistemas venosos profundos dos membros.  A doença tem um alto índice de mortalidade oscilando em 35% em 5 anos e de cerca de 50% em 10 anos.

 

Incidência

·         Mais comum em adultos.

·         Ocorre em 5 a 15 pessoas por milhão.

·         Maior causa de mortalidade as tromboses venosas, especialmente trombose de veias hepáticas e intra-abdominais.

·         Estima-se que cerca de 40% dos pacientes que têm a doença apresentarão algum evento trombótico ao longo de sua vida.

·         Complicações trombóticas apresentam maior incidência em pacientes latinos e afro americanos do que em orientais.

 

Causas

É causada por uma alteração ou mutação  não maligna das células tronco na medula óssea, que resultam na produção de plaquetas e glóbulos vermelhos defeituosos, causando perigosos coágulos no organismo e anemia grave.  A mutação ocorre no gene PIG-A, de uma única célula-tronco na medula óssea. Nos indivíduos com HPN, as células tronco com o gene mutante se multiplicam muito rápido, resultando na produção de muitos glóbulos defeituosos, os quais causam a anemia e o risco sempre presente de coágulos sanguíneos no organismo.

 

Sinais e sintomas

É uma doença que tem uma grande variedade de sintomas, os quais dependem do grau de destruição de glóbulos vermelhos. É uma doença grave que pode apresentar sintomas graves que inclusive pode levar à morte do paciente.

Sintomas gerais:

·         anemia;

·         risco de coágulos sanguíneos;

·         falha renal;

·         cansaço extremo;

·         dores abdominais  fortes;

·         disfalgia (dificuldade de engolir);

·         cefaléia;

·         perda da sensação de  bem-estar reduzindo a qualidade de vida.

Sintomas devido ao surto de hemólise intravascular aguda (paroxismos):

·         hemoglobinúria (urina cor marrom-escura);

·         icterícia;

·         palidez;

·         náuseas intensas;

·         mal-estar geral;

·         apatia;

·         fadiga intensa;

·         estreitamento dos vasos sanguíneos;

·         dor no tórax;

·         dor no abdome (em algumas situações podem simular abdome agudo);

·         disfagia;

·         espasmo esofagiano;

·         aumento significativo de trombose;

·         redução de função renal;

·         disfunção erétil masculina.

 

Sintomas devidos à trombose (coágulo de sangue vai para uma veia ou artéria):

·         coágulo na veia: trombose pulmonar, cerebral, ou hepática;

·         coágulo nas artérias: infarto do coração e derrame cerebral.

 

Obs: Pacientes com HPN que já tiveram trombose  apresentam risco maior de morte.

 

Sintomas devidos às alterações neurológicas (ocorrem em uma alta percentagem de pacientes não tratados):

·         parestesias envolvendo as mãos e os pés;

·         formigamentos;

·         dores nos membros superiores e inferiores;

·         dificuldade para se levantar do leito;

·         perda do sentido de posição, acarretando distúrbios da marcha;

·         irritabilidade;

·         depressão;

·         paranóia;

·         delírio.

 

Diagnóstico

·         Anamnese.

·         Exame físico.

·         Exame clínico.

·         Exames laboratoriais.

·         Exames específicos de sangue.

·         Citometria de fluxo.

 

Por ser uma doença de difícil diagnóstico, a HPN pode ser encontrada em alguns tipos de doença que a ela são associadas. Indivíduos que se encontram neste grupo de risco podem ter uma probabilidade maior de ser portador também da HPN. As doenças associadas são as seguintes:

·         Anemia hemolítica adquirida  Coombs- negativo.

·         Aplasia de medula óssea.

·         Síndromes Mielodisplásicas especialmente  as de baixo risco.

·         Trombose de causa inexplicada em sítios pouco comuns.

 

Tratamento

Não existe tratamento específico para a  HPN. Por ser uma doença grave com vários sintomas, o tratamento é sintomático, isto é, a doença é tratada conforme os sintomas apresentados. 

A cura para a doença até agora é o transplante de medula óssea (Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas-TCTHa), mas a taxa de rejeição e mortalidade são consideradas muito altas. Em alguns casos o transplante de medula óssea  acarreta diminuição na qualidade de vida do paciente. É necessário avaliar o risco/benefício envolvendo a opção do transplante individualmente para cada paciente com HPN. Possibilidade de utilização de células-tronco de cordão umbilical está sendo disponibilizado em algumas situações específicas. Os transplantes são mais indicados para os pacientes com fatores de risco que indicam uma pior evolução da doença ou em caso de risco de morte.

Para o tratamento da hemólise e da anemia é necessário transfusões, terapia com ferro, ácido fólico, fatores de crescimento, andrógenos.  A hemólise pode ser monitorada pelos níveis séricos da enzima desidrogenase láctica (DHL) que é liberada em situações de destruição de hemácias.

Anticoagulação é indicada profilaticamente. Pacientes  com HPN que tiveram trombose devem ser anticoagulados pelo resto da vida.

Corticosteróides podem ser utilizados em situações específicas.

A eficácia do inibidor do complemento Eculizumab esta sendo considerado uma opção de tratamento para a hemólise. O medicamento reduz significativamente  a hemólise, com aumento dos níveis de hemoglobina, redução do risco de trombose, redução da dependência de transfusões, diminuição da fadiga e um aumento na qualidade de vida do paciente. Foi aprovado pela Comissão Européia e pelo Departamento de Alimentos e Drogas dos EUA em 2007.

Complicações

A doença pode trazer várias complicações, já que apresenta vários sintomas. As complicações mais graves são as seguintes:

·         Síndromes mielodisplásicas.

·         Leucemia aguda.

·         Pancitopenia.

·         Hemocromatose em pacientes politransfundidos.

·         Infecções transmitidas por hemotransfusão.

·         Infecções recorrentes.

·         Aparecimento de tumores malignos sólidos.

·         Uso crônico de quelantes, devido a sobrecarga de ferro.

·         Episódios hemorrágicos graves.


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