ANEMIA FALCIFORME

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Introdução

A Anemia Falciforme é uma anemia grave e crônica que ocorre em pessoas homozigotas para o gene falciforme. É uma doença genética e hereditária. O curso clínico é caracterizado por episódios de dor, devido à oclusão de pequenos vasos sanguíneos por hemácias falciformes. A denominação de falciforme é devido à forma de foice que adquire o glóbulo vermelho quando examinado ao microscópio. A Anemia Falciforme não tem cura conhecida

A Anemia Falciforme é caracterizada pela dificuldade de absorver oxigênio. Nos portadores da doença os sintomas já começam a aparecer a partir do sexto mês de vida, quando acontecem as primeiras crises, entre elas, as infecções urinárias e de ouvido (otite). Até os dois anos de idade, pés e mãos começam a inchar e as dores são frequentes e intensas, principalmente nas articulações, no abdômen e no tórax, gerando a síndrome torácica aguda. 

O diagnóstico precoce é uma arma contra o agravamento da doença. Diagnóstico tardio e tratamento incorreto da doença falciforme podem levar à morte seus portadores em consequência de complicações decorrentes da doença

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

· Doença Falcêmica.

· Doença Falciforme.

Histórico

Em 1910, em Chicago, EUA, James B. Herrick, médico clínico, descreveu o caso de um estudante negro de 20 anos, procedente de Granada, Antilhas, anêmico, que apresentava crises de dor articular, icterícia recorrente, febre e ulcerações crônicas nos membros inferiores. No esfregaço de sangue deste paciente foram observados eritrócitos com formas  alongadas, em forma de foice (falciformes). Era a primeira descrição na literatura médica de paciente com Anemia Falciforme.

Incidência

· A herança  do gene para a Anemia falciforme prevalece em pessoas negras da África ou de ascendência afro-americana, e em frequência mais baixa, o gene também é encontrado em pessoas de ascendência mediterrânea (gregos, sicilianos e italianos do sul). 

· Geralmente, os pacientes com Anemia Falciforme começam a apresentar crises falciformes com 1 ou 2 anos de idade.

Causa

É uma doença hereditária, determinada geneticamente. Cada pessoa herda 1 gene de cada pai, o qual controla a síntese de hemoglobina.

Fatores precipitantes

São fatores ou condições  que podem precipitar ou desencadear as crises:

· Acidose.

· Desidratação.

· Processos infecciosos.

· Exercícios físicos vigorosos.

· Exposição ao frio.

· Fadiga.

· Gravidez.

· Hipoxia (por exemplo, grandes altitudes).

· Ingestão de álcool.

· Stress.

· Trauma.

Transmissão

Transmissão da Anemia falciforme é hereditária e genética. A doença pode ocorrer nos seguintes casos:

Genotipo dos pais Doença

Um dos pais com traço.                                                         0%

Ambos com traço.                                                                 25%

Um dos pais com traço, um dos pais com doença.          50%

Ambos os pais com doença.                                              100%

Sinais e sintomas

A hemoglobina falciforme tem a propriedade de adquirir a forma de um cristal quando exposta a uma baixa tensão de oxigênio. O oxigênio no sangue venoso é suficientemente baixo para causar esta mudança; conseqüentemente, a célula que contém a hemoglobina S fica deformada, rígida e semelhante a uma foice quando na circulação venosa. Essas células longas e rígidas podem se alojar nos pequenos vasos e, quando elas se empilham umas contras as outras, o fluxo de sangue para uma região ou órgão pode tornar-se lento. Quando a isquemia ou o infarto acontecem, o paciente pode apresentar dor, edema e febre.

Sintomas em bebês:

Os sintomas nos bebês geralmente começam a surgir  a partir do sexto mês de vida, a partir dessa fase acontecem as primeiras crises:

· Infecções urinárias freqüentes.

· Otite (infecções de ouvido).

· Pés e mãos começam a inchar.

· A partir dos 12 meses o  início das dores deixam geralmente os bebês irritados, agitados e costumam chorar quando os pais carregam pelos braços para colocar no colo ou quando vão para o berço. Nessa fase podem aparecer os primeiros hematomas  (manchas roxas pelo corpo do bebê).

Sintomas iniciais em crianças com menos de dois anos:

· Hematomas pelo corpo: a criança aparece com manchas roxas pelo corpo.

· Feridas que aparecem nas pernas.

· Febre alta.

· Dores nos ossos: a criança se queixa que está sentindo dor, principalmente nas articulações, quando é abraçada, carregada ou quando se senta com as pernas dobradas.

· Infecções recorrentes.

· Palidez.

· Icterícia (olho amarelo).

· Aumento do baço.

Sintomas iniciais nas crianças maiores:

· Anorexia.

· Palidez.

· Astenia.

· Febre.

· Sudorese.

· Dor abdominal e no dorso.

· Artralgias (dores nas articulações).

· Dores nos ossos.

· Dores nas extremidades.

· Síndrome  mão-pé, com edema doloroso em decorrência de dactilite dos ossos destes locais.

· Icterícia.

· Urina com uma coloração muito escura.

Obs: A medula óssea se expande na infância em um esforço compensatório, algumas vezes levando ao aumento dos ossos da face e do crânio.

Sinais e sintomas  nas crises leves:

· Febre.

· Diminuição do apetite.

· Irritabilidade.

· Dispnéia.

· Sudorese.

· Dor ou inflamação no abdome, extremidades e nas costas.

Sinais e sintomas nas crises graves:

· Palidez da pele e das mucosas.

· Taquicardia.

· Edema periférico.

· Letargia e indiferença.

· Astenia.

· Dificuldade em acordar.

· Sopro sistólico.

· Palpitações.

· Dispnéia de esforço

· Irritabilidade.

· Dores intensas.

· Sudorese.

· Febre alta ou moderada que persista por dois dias.

Obs:  Na Anemia Flciforme além dos sinais e sintomas citados, o paciente pode sentir início súbito de dor na coluna, no tórax ou nas extremidades, nas crises vasos-oclusivas, e pode haver associação com infecção no início dos episódios. Em geral, a febre começa 1 a 2 dias após o início da dor e depende do grau de necrose tecidual, assim a dor pode variar de algumas horas a alguns dias. O sangue apresenta-se acentuadamente viscoso.

Crise Trombocítica:

A crise ocorre devido aos pequenos vasos sanguíneos que são obstruídos pelas células em forma de foice, causando isquemia e infarto distais, relacionadas à lesão do órgão afetado. As crises trombocíticas podem contribuir para a diminuição do tempo de vida.

· Nas extremidades pode ocorrer: destruição óssea; reação perióstica; ulcerações.

· No baço ocorre dor abdominal intensa.

· Devido a oclusão cerebral pode ocorrer: apoplexia, hemiplegia e cegueira.

· Infarto pulmonar, devido a oclusão dos vasos pulmonares.

· Tromboses pulmonares.

· Descompensação cardíaca.

· Função hepática prejudicada.

· Convulsões. 

· Infarto cerebral.

· Dano retiniano. 

· Cegueira.

· Deficiência de crescimento.

· Puberdade retardada.

Crises de dor:

As crises de dor podem ser em muitos casos de grande intensidade, fazendo com que o paciente tenha que tomar analgésicos mais potentes para aliviar a dor. Quando a dor é insuportável pode ser necessária a administração de morfina para reduzir a dor, em ambiente hospitalar. As crises podem ser desencadeadas pelos seguintes fatores:

· Febre alta.

· Hipoxia.

· Acidose.

· Período menstrual.

· Exposição ao frio.

· Desidratação.

· Infecções bacterianas.

· Exercícios excessivos que podem causar exaustão.

· Depressão.

· Ansiedade

Crise de seqüestro:

A crise ocorre devido as grandes quantidades de sangue que ficam paradas no fígado e no baço. É considerada uma causa freqüente de óbito numa criança pequena com Anemia falciforme.

· O baço se torna maciçamente aumentado.

· Sinais de colapso circulatório se desenvolvem rapidamente.

Crise aplástica:

· A medula óssea cessa a produção de hemácias.

Alterações ósseas:

· Um infarto ósseo próximo a uma articulação pode provocar sinovite aguda e derrame, mas em geral, no comprometimento ósseo, não há sinais externos como calor, edema e hipersensibilidade das partes moles sobre os ossos afetados. Os infartos ósseos repetidos na vizinhança das articulações podem causar artrite degenerativa secundária, e o infarto gradativo da parte superior do fêmur resulta na necrose asséptica do quadril. 

· Na coluna vertebral, os infartos ósseos causam deformidade nas vértebras, tornando-as bicôncavas ou "em boca de peixe".

Síndrome Torácica Aguda:

· Dor torácica que vai aumentando de intensidade.

· Febre.

· Dispnéia.

· Dificuldade e dor quando respira.

· Astenia.

· Hipoxemia que pode levar o paciente a alterações no estado de consciência.

Em muitos casos, se o quadro não for diagnosticado rapidamente, pode evoluir rapidamente, podendo ser fatal.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame clínico.

· Exame físico.

· Exame oftalmológico para detectar alterações visuais.

· Exames laboratoriais.

· Exames específicos de sangue para pesquisa de células falciformes.

· Eletroforese de hemoglobina.

· Exames específicos para detecção de distúrbios hepáticos.

· Exames específicos para detecção de distúrbios renais.

· Exame do líquido articular, devido ao afoiçamento, o líquido apresenta-se claro e amarelo com baixa contagem de leucócitos.

· ECG - Eletrocardiograma.

· EEG - Eletroencefalograma.

· Tomografia computadorizada.

· Raios X.

Obs:  No exame de eletroforese de hemoglobina uma pessoa é diagnosticada como tendo o traço falcêmico se 2 tipos de hemoglobina forem demonstrados em aproximadamente iguais quantidades. A pessoa também é diagnosticada nesses exame como tendo a Anemia falciforme se a maioria de sua hemoglobina for hemoglobina falcêmica.

A eletroferose é o exame que pode distinguir entre o traço falciforme e a anemia falciforme.  O paciente com traço falciforme tem a hemoglobina e os níveis de hematócrito normais, bem como lâmina de sangue periférico.  Em contraste, o paciente com Anemia falciforme tem um hematócrito baixo e células falciformes no esfregaço. 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve se feito para que a Anemia falciforme não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Anemia falciforme são as seguintes:

· Manifestações cardiovasculares: Febre Reumática, Cardiopatias congênitas.

· Úlceras de Membros inferiores: Diabetes mellitus, Insuficiência venosa.

· Manifestações renais: Glomerulonefrite, Infecções do trato urinário.

· Tuberculose.

· Distúrbios da coagulação.

Tratamento

O diagnostico precoce é fundamental, para tentar evitar  as crises da doença. Ainda não existe terapia molecular específica para a prevenção ou tratamento do afoiçamento, assim, continua muito importante o apoio e tratamento conservador.  O tratamento será sintomático baseado no tipo de crise falciforme que apresente o paciente. Quando houver crises graves o tratamento deverá ser feito em ambiente hospitalar. Dependendo do tipo de crise que se apresenta, o paciente poderá ser internado em UTI.

· Tratamento hemoterápico e hematológico:  diluir o sangue  e inverter a marcha da aglutinação das células falciformes no interior dos pequenos vasos sanguíneos, através de grandes volumes de líquidos intravenosos, de preferência hipotônicos e alcalinos.

· Manter uma terapia intravenosa se indicada.

· Aumentar a quantidade  e a freqüência  da ingesta líquida, quando prescrito.

· Observar atentamente os sinais de desidratação.

· Observar atentamente sinais de Síndrome Torácica Aguda - STA; pacientes que apresentarem o quadro clínico, devem ser internados imediatamente, de preferência em uma UTI.

· Observar e avaliar o estado respiratório.

· Ficar atento aos sinais de hipoxia cerebral.

· Ficar atento aos sinais de insuficiência renal.

· Tratamento cirúrgico em alguns casos pode ser necessário, principalmente a Esplenectomia (retirada cirúrgica do baço), quando este órgão é muito atingido pelas células falciformes.

· Administração de medicação prescrita para remover o excesso de ferro, devido às transfusões periódicas.

· Administração de antipiréticos, prescritos pelo médico, para  reduzir a febre, que pode agravar a desidratação.

· Administração de analgésicos, prescritos pelo médico ajuda a aliviar a dor durante a crise. Os analgésicos opióides são necessários para aliviar uma dor intensa; deve-se, no entanto evitar o uso de opióides para dor crônica por causa da possibilidade de dependência. A ACP (analgesia controlada pelo paciente) proporciona ao paciente mais conforto sobre o alívio da dor. A dor crônica aumenta em incidência à medida que o paciente envelhece.

· Antibioticoterapia, prescrito pelo médico, para tratar infecções associadas ou precipitantes.

· Oxigenoterapia, em caso de hipoxemia, pois na ausência de hipoxemia arterial, a administração de oxigênio não é benéfico no tratamento das crises vasos-oclusivo e pode causar a supressão da eritropoese.

· Penicilina oral, sob indicação médica deve ser administrada nas crianças pequenas de modo preventivo, tendo em vista o alto risco de septicemia e outras infecções graves causadas pelo Streptococcus pneumoniae.

· Ácido fólico deve ser suplementado diariamente por via oral, devido a necessidade aumentada, pois é necessário para a formação de globina, sempre sob indicação médica.

· Carvão ativado, pode ser usado nas úlceras de membros inferiores; esse procedimento é estéril, deve ser feito em hospitais, ambulatórios ou no domicílio por profissionais qualificados da área de saúde. 

· Verificar se o paciente se queixa de dor óssea, principalmente nos ossos longos.

· Repouso no leito, durante as crises.

· O paciente deve ser orientado não cruzar as pernas quando estiver sentado, devido à diminuição da circulação nos membros inferiores.

· Fornecer apoio emocional e psicológico ao paciente.

· Os pais devem ser instruídos pelo médico e pessoal de enfermagem, para que eles possam ajudar o seu filho a evitar episódios falcêmicos.

· Os pais devem ser encorajados  a participar dos cuidados da criança portadora da doença.

· O suporte social é imprescindível no tratamento da Anemia Falciforme.

Nos casos de anemia intensa o recurso é a transfusão sanguínea. A transfusão sanguínea também pode ser utilizada nas seguintes situações: 

· crises aplásicas, quando a hemoglobina do paciente cai rapidamente;

· crise de dor grave que não responde a nenhuma terapia após muitos dias;

· medida pré-operatória para diluir a quantidade de células falciformes no sangue;

· durante a última metade da gravidez, como uma tentativa de prevenir crises. 

No caso de ocorrência de priapismo (ereção involuntária do pênis):   

· orientar o paciente no sentido de informar persistentes ereções penianas;

· notificar o médico sobre persistente ereção;

· administrar analgésicos conforme prescrição;

· ensinar o paciente a esvaziar a bexiga no início do priapismo;

· relaxar o paciente, sugerindo um banho morno; 

· administrar oxigênio, se prescrito;

· dar apoio emocional e privacidade;

Cerca de 10% dos portadores da doença também podem sofrer acidentes vasculares cerebrais (AVC). Além disso, a suscetibilidade às infecções é maior e as úlceras na perna, principalmente na região do tornozelo, demoram dois ou até quatro anos para cicatrizar.

Prognóstico: Infelizmente, a expectativa de vida dos portadores de Anemia falciforme é menor que a da população em geral, em decorrência do surgimento de insuficiência de órgãos, principalmente pulmonar, renal e cardíaca.  A expectativa de sobrevida geralmente gira em torno de 42 anos para homens e 48 anos para mulheres, embora muito superior aos 14 anos de 30 anos atrás, evidenciando que apesar de todos os conhecimentos acumulados nesses anos, os progressos e as pesquisas no tratamento ainda são necessários.

As crises contribuem ainda mais para a diminuição do tempo de vida do portador.  As mortes são geralmente em função de diagnóstico tardio, podendo acontecer de crianças em crise, irem a óbito em 24 horas.

A maioria dos eventos fatais ocorre durante exacerbações ou complicações agudas, como síndrome torácica aguda ou acidente vascular encefálico, e não por complicações crônicas. Há correlação entre o número de episódios agudos (como síndrome torácica aguda, acidente vascular encefálico, priapismo, episódios álgicos recorrentes) com menor sobrevida.

A doença é atualmente considerada incurável. A insuficiência renal é a principal causa de morte dessa doença.

Anemia Falciforme e a Gravidez

A gravidez em mulher portadora de Anemia Falciforme é considerada de alto risco. Os riscos podem ser tanto para a gestante como para o bebê. O exame de amniocentese é imprescindível em gestantes portadoras da doença. Em muitos casos pode ocorrer vários sintomas que podem resultar em graves complicações: 

na gestante:

· complicações  renais; 

· alterações ósseas; 

· necrose asséptica da cabeça do fêmur;

· hipertensão;

· aumento da pressão sanguínea;

· aparecimento de úlceras venosas na perna;

· maior necessidade de transfusões periódicas de sangue;

· toxemia gravídica;

· tromboflebite;

· aborto espontâneo;

· possível transmissão da doença para o feto;

· hemorragias durante o trabalho de parto.

no feto:

· prematuridade; 

· desordens genéticas;

· hemoglobinopatias.

Devido a todos esses problemas, a decisão da paciente portadora de Anemia Falciforme de engravidar, deve ser bem pensada e avaliada em relação aos riscos para a gestante coo também para o bebê.

Obs: A Anemia Falciforme pode ser transmitida para o feto, principalmente quando ambos os pais têm o traço falciforme. 

Complicações

· Crises falciformes.

· Hipoxia e isquemia.

· Infecções graves.

· Úlceras crônicas cutâneas refratárias na perna, na maioria próximas ao maléolo medial.

· Meningite bacteriana.

· Aneurisma cerebral.

· AVE - Acidente Vascular Encefálico.

· Síndrome Torácica Aguda.

· Septicemia.

· Pneumonia.

· Priapismo.

· Crescimento e desenvolvimento anormais.

· Hematúria e/ ou obstrução do sistema urinário  podem ser causadas pelo infarto papilar renal.

· Insuficiência Renal progressiva pode ocorrer a partir dos 40 anos de idade.

· Colelitíase, é muito comum e pode surgir em idade precoce.

· Necrose asséptica da cabeça do fêmur.

· Complicações peri e pós-operatórias são freqüentes e em alguns casos graves.

· Complicações  decorrentes das hemotransfusões devem ser diagnosticadas e tratadas imediatamente.

Obs: Na ausência de fatores complicadores, como infecções, medicamentos ou crises vaso-oclusivas, os eritrócitos de pacientes com Anemia falciforme apresentam diminuição da sobrevida, como conseqüência da polimerização e instabilidade da molécula de hemoglobina S.

Seqüelas

· Insuficiência Renal Crônica. 

· Insuficiência Cardíaca.

· Osteomielite.

· Úlcera crônica.

· Cardiomegalia (aumento do volume do coração). 

· Hepatomegalia (aumento do volume do fígado)

· Esplenomegalia crônica (aumento do volume do baço).

· Convulsões.

· Cegueira.

· Deslocamento da retina.

· Hipertensão.

· Enurese.

· Micção freqüente.

· Cálculos biliares (devido ao aumento de hemólise que leva á formação de cálculos de bilirrubina).

· AVC - Acidente Vascular Cerebral.

· Atraso no crescimento e desenvolvimento.

· Maturidade sexual retardada.

· Priapismo: se os episódios forem freqüentes pode causar a impotência.

· Depressão clínica.

· Dor crônica.

· Vício em analgésicos.

Obs: 

· O paciente com Insuficiência Renal Crônica, no estágio final da doença renal, vai necessitar de diálise, e em alguns casos a sobrevida depende de um transplante renal.

· Pacientes com a Anemia falciforme que sofrem transfusões frequentes têm mais risco de desenvolver Hepatite viral, AIDS e Infecções virais transmitidas pelo sangue.

· O vício em analgésicos é consequência da dor crônica mal controlada.

Orientações aos pais

· A criança deve ter direito de receber toda a assistência médica correta e contínua, necessária à sua condição de portadora de Anemia Falciforme, e também deve ter direito aos medicamentos necessários para a sua sobrevivência.

· Os pais devem procurar entrar em contato com grupos de apoio para portadores de Anemia falciforme.

· Tentar evitar o máximo que o seu filho tenha resfriados.

· Vacinar a criança contra Haemophilus influenza.

· Caso a criança tenha tido uma crise recente, devem-se evitar esforços desnecessários.

· Fazer higiene bucal antes e depois das refeições.

· Fazer higiene oral freqüente com soluções colutórias suaves e frias.

· Não se devem usar roupas apertadas que possam impedir a circulação.

· O portador deve usar meias grossas e estar sempre calçado, para evitar ferimentos nas pernas.

· A família deve evitar morar em locais em que houver áreas de baixas concentrações de oxigênio.

· Não deve utilizar aviões não pressurizados.

· não se deve empregar drogas que possam causar acidose ou contrair os vasos sanguíneos.

· A criança deve ser vacinada normalmente conforme a sua idade.

· Os pais devem promover  um sentimento de independência e de suficiência, dentro das limitações da criança.

· Prevenir cortes e machucados para não ocorrer infecções.

· Providencie tratamento imediato para cortes, feridas, picadas de mosquitos.

· Notifique o médico se a criança  for exposta a uma doença contagiosa.

· Mantenha boa higiene dentária.

· Os pais devem saber tomar as providências necessárias quando houver os sinais de crise.

· A criança deve descansar na cama quando se sentir fatigada, o mesmo serve para adolescentes.

· Os pais devem comunicar à escola, sobre a condição de seu filho, e deixar instruções detalhadas sobre as providências necessárias caso aconteça uma crise quando o seu filho esteja na escola.

· A criança portadora da doença pode urinar várias vezes por dia, essa condição deve ser informada à escola.

· A criança deve sempre ter um cartão com todas as informações necessárias caso haja uma emergência.

· A criança com a doença falcêmica deve ser orientada quanto aos seus limites  de atividades físicas.

· Os pais com o tempo devem explicar a natureza, os desconfortos e as limitações de atividade associadas aos procedimentos diagnósticos e aos tratamentos que ocorrerão durante toda a vida da criança portadora dessa doença.

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Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.