INFECÇÃO HOSPITALAR

 

Introdução

Designa-se Infecção Hospitalar as infecções relacionadas com o hospital apresentadas pelos doentes hospitalizados. São adquiridas pelos pacientes durante a permanência no hospital, quer se manifeste clinicamente enquanto estão no hospital, quer após a sua saída.  Infecções apresentadas por doentes hospitalizados, mas que tenham sua origem em contaminações anteriores à internação são consideradas quadros de doença infecciosa trazidos ao hospital.

 

As infecções hospitalares em surtos epidêmicos surgem quando há falhas grosseiras nas medidas de esterilização e de assepsia do hospital. Baixas  taxas de infecção hospitalar representam um índice geral de adequado trabalho médico, neste sentido atuam as boas técnicas cirúrgicas e assépticas.

 

A carência de assistência básica  preventiva proporciona a superlotação dos hospitais, principalmente das unidades de ambulatório e de pronto-socorro, interferindo no atendimento daqueles casos necessariamente hospitalares e que requerem internação. O empobrecimento galopante da população, desencadeado por uma situação sócio-econômica inflacionária e recessiva, vem contribuir fortemente para o surgimento de doenças que necessitam de internação e que seriam perfeitamente prevenidas, através de melhores condições de alimentação, de habitação, de segurança no trabalho, entre outros.

 

Nas infecções  respiratórias de origem hospitalar  a pneumonia é a que tem maior prevalência nos hospitais.  A pneumonia hospitalar aumenta em oito a nove dias o período de internação em unidades clínicas, e três vezes mais a permanência em UTI e o tempo de ventilação mecânica dos pacientes, provocando o aumento significativo dos custos da assistência médico-hospitalar.

 

A maioria das infecções  é resultado do desequilíbrio entre o agente infeccioso e as defesas do hospedeiro. Portanto, a quantidade (inóculo) e a virulência dos microorganismos  que entram no organismo versus a eficácia dos mecanismos locais de defesa do hospedeiro são determinantes e importantes para o desenvolvimento das infecções hospitalares.

Histórico

A infecção hospitalar está ligada na história desde o aparecimento de locais para alojar pessoas doentes. Através de documentação histórica presume-se que a IH, remonta ao ano 325 D.C. quando o Imperador Constantino convenceu os bispos do Conselho de Nicaeae a criar em cada catedral, um local específico para alojar pessoas doentes. Eram pessoas com as mais diversas enfermidades, e esse confinamento, consequentemente podia resultar em transmissão de doenças infecciosas e contagiosas entre os próprios doentes e nas pessoas que tratavam dos mesmos.

 

Na sociedade medieval era a Igreja que cuidava dos doentes, os hospitais eram apenas locais que serviam para abrigar doentes, pobres e inválidos. Só as pessoas com problemas e distúrbios mentais, que naquela época eram chamados de loucos, ficavam em locais diferentes, distantes e remotos. Os loucos e os portadores de qualquer doença de pele eram banidos da sociedade, e também ficavam em instalações separados dos restantes dos outros doentes.

 

Os avanços científicos no tratamento dos doentes foi lento e gradual durante o século XVIII. A partir da segunda metade do século XIX ocorreu muitas conquistas no campo médico, justificada pelas transformações sócio-econômicas que ocorreram neste período da História. Possivelmente, foi neste período que se iniciou o controle da infecção hospitalar exógena. 

 

Em 1861, Semmelweis publicou seu trabalho sobre Etiologia, Conceito e Profilaxia da Febre Puerperal, que pode se afirmar que foi um dos primeiros livros sobre a IH, em que destacava a lavagem das mãos como um procedimento básico para combater a transmissão de doenças. A partir desse período, as práticas de controle de transmissão de doenças infecciosas começou a ser implementadas nos hospitais, uma variedade de técnicas de assepsia, esterilização, desinfecção e de controle ambiental foram criadas e implementadas.

 

Entre os anos de 1960 a 1970, as bactérias Gram-negativas foram consideradas um dos principais agentes etiológicos das IH bacterianas.  A partir de  1980 as bactérias Gram-positivos e os fungos passaram a predominar. A resistência bacteriana aos antimicrobianos tornou-se uma preocupação crescente, resistência leva ao uso de novas drogas que, indiscriminadamente usadas, podem favorecer ou acelerar o aparecimento desta mesma multirresistência.

 

Atualmente parece haver recrudescência das bactérias Gram-negativos, por isso cada hospital deve conhecer não só as bactérias responsáveis pelas infecções em cada um dos seus setores, como também o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos.

Agentes etiológicos

Os principais agentes causais  da Infecção Hospitalar  são os seguintes:

As bactérias  encontradas são patógenos potenciais, e a instalação da doença depende de fatores delas próprias; virulência, invasibilidade e toxicidade, e mais ainda, de fatores do hospedeiro, como o estado de seu sistema imunológico. 

Causas

As principais causas de infecções hospitalares são:

Principais infecções hospitalares

A ordem pode ser alteradas dependendo do hospital e do funcionamento e eficiência do CCIH. Mas, geralmente, as principais infecções hospitalares são as seguintes:

Infecção do trato urinário:

 

A infecção do trato urinário (ITU) é a mais comum das infecções hospitalares. A instrumentação do trato urinário representa o fator de risco mais importante na aquisição de ITU, especialmente a sondagem vesical (80% dos casos). Pacientes com sondagem vesical sistema aberto, têm um alto risco de infecção, muito mais  do que pacientes com sondagem vesical sistema fechado.  Fatores associados ao paciente, que podem resultar em maior incidência de infecção hospitalar do trato urinário, relacionada ao cateter vesical:

Agente etiológico mais comum de ITU:

Infecção da ferida cirúrgica:

 

Em muitos casos, a maioria das contaminações da ferida cirúrgica ocorrem no centro cirúrgico, dentro da sala de cirurgia ou nas primeiras 24 horas após a cirurgia.  Fatores predisponentes principais que contribuem para a infecção hospitalar da ferida cirúrgica são os seguintes:

Infecção do trato respiratório:

 

A infecção do trato respiratório pode ocorrer devido a vários fatores que podem contribuir para o aparecimento da infecção hospitalar no paciente. Geralmente, a doença que surge devido à infecção hospitalar do trato respiratório é a pneumonia. Fatores que contribuem para a infecção hospitalar do trato respiratório são os seguintes:

Bacteremias primárias:

 

O avanço tecnológico contribuiu para uma maior sobrevida do paciente, e introduziu também o uso de novas terapias mais invasivas, destacando-se o acesso vascular, favorecendo o aumento exponencialmente da incidência de infecções da corrente sanguínea. As bacteremias primárias são confirmadas por cultura positiva da corrente sanguínea, onde nenhum outro sitio de infecção foi achado como de origem, sendo somente estas consideradas hospitalares.

Tipos de infecção

Obs: As infecções dos recém-nascidos são consideradas hospitalares, com exceção das transmitidas por via transplacentária, e aquelas associadas à bolsa rota com tempo superior a 24 horas. Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção são portadores de infecção hospitalar de origem, e infecção comunitária em relação ao hospital de admissão.

Reservatórios

Reservatórios são os locais onde os microorganismos podem se multiplicar, ou simplesmente sobreviver e, de onde podem ser transferidos para um novo hospedeiro. Como reservatórios de germes, pode-se destacar além do homem:

Hospedeiro suscetível  

Entre os pacientes que estão internados no hospital, pode-se destacar aqueles que são mais suscetíveis a adquirir uma Infecção hospitalar:

Via de transmissão

A principal via de transmissão da infecção hospitalar é a cruzada, tendo no homem o reservatório, o vetor e o receptor dos agentes causais.

Obs:  As mãos de funcionários e os equipamentos utilizados  por estes, com finalidade terapêutica ou diagnóstica, podem ser um dos maiores  veículos ou reservatórios de infecção, dentro de um ambiente hospitalar.

Fatores predisponentes

São aqueles fatores que aumentam o risco do paciente desenvolver a infecção hospitalar, pois comprometem ou eliminam a ação dos mecanismos de defesa e facilitam  o desenvolvimento da infecção. Estes fatores podem ser individuais (intrínsecos) ou estão relacionados com a hospitalização (extrínsecos). 

 

Fatores individuais:

Fatores hospitalares:

A Infecção Hospitalar e o paciente cirúrgico

O paciente cirúrgico é um dos mais susceptíveis à aquisição de infecção hospitalar. A intervenção cirúrgica ainda se caracteriza como um dos procedimentos cirúrgicos mais invasivos e agressivos. O paciente cirúrgico não está sujeito somente a uma infecção da ferida cirúrgica, normalmente o período peri-operatório que inclui o preparo pré-operatório, os períodos trans e pós-operatórios implicam em outros procedimentos invasivos, além da incisão cirúrgica, como cateterização, punções, entubação com assistência ventilatória, tricotomia, sonda naso-gástrica etc. Em muitos casos a maioria das contaminações da ferida cirúrgica ocorrem no centro cirúrgico, dentro da sala de cirurgia ou nas primeiras 24 horas após a cirurgia. 

 

Mas a infecção hospitalar no paciente cirúrgico também pode vir de outras fontes não invasivas, como instrumental cirúrgico que já vem contaminado do CME (Central de Material Esterilizado), degermação das mãos e antebraços de um dos componentes da equipe médica sem a técnica correta,  colocação das luvas sem  a técnica correta,  colocação de campos cirúrgicos sem técnica apropriada, anti-sepsia pré-operatória da pele do paciente  sem a técnica correta,  falhas de técnica cirúrgica por parte dos médicos, improvisação no decorrer da cirurgia por parte dos médicos, número e trânsito excessivo de pessoas na sala de cirurgia,  excesso de estagiários no campo operatório e falta de uma enfermeira no CC para identificar os erros, contribui muito para a proliferação da infecção hospitalar no Centro Cirúrgico. 

 

Em muitos centros cirúrgicos, principalmente aqueles de hospital de porte pequeno ou de clínicas de porte médio e pequeno, que têm centro cirúrgico, a  enfermeira  do centro cirúrgico, tem uma papel mais administrativo,  ficando sobrecarregada de funções administrativas e, é humanamente impossível, que uma só pessoa, possa dar conta de todo um centro cirúrgico e o CME, e ao mesmo tempo possa supervisionar as salas de cirurgia e funcionários. 

 

Existem muitos casos de clínicas particulares, que nem uma enfermeira  no centro cirúrgico tem disponível  ou contratada, a unidade fica a cargo de auxiliares de enfermagem, que  fazem todo o serviço  do centro cirúrgico, sem a supervisão capacitada de uma enfermeira.

 

Em muitos hospitais e clínicas, principalmente particulares,   o centro cirúrgico não tem enfermeira, no turno da noite, o que ajuda indiretamente ao aumento dos casos de infecção hospitalar, no paciente cirúrgico. Nesses casos particulares, quando ocorre alguma intercorrência ou emergência, a  enfermeira que fica de plantão nos andares, é quem vai dá  o apoio ao centro cirúrgico, caso seja necessário.  Mas, quando acontece a emergência, e se necessita desses profissionais, geralmente esses centros hospitalares ou clínicas, requisitam o pessoal que está nos andares, enfermeira ou auxiliares de enfermagem, que não têm o treinamento  especializado para dar apoio ao centro cirúrgico. Essa requisição de funcionários de um setor para dar apoio a outro, causa um atraso na rotina hospitalar que pode refletir no turno da manhã.

 

Existe uma improvisação, em muitos casos rotineira, de funcionários não qualificados para tapar buracos, no centro cirúrgico, durante a noite. Infelizmente, isso é rotina em muitos hospitais  de médio e pequeno porte, e em clínicas particulares que  atendem emergências à noite. E o que acontece à noite, reflete no turno do dia, particularmente em relação à infecção hospitalar. 

 

Estudos comprovam e indicam que a infecção hospitalar é mais disseminada no turno da noite, porque a vistoria, vigilância e os cuidados são menos cobrados e observados, tanto pelos enfermeiros dos setores como pelos profissionais da comissão de controle de  infecção hospitalar (CCIH). As ações contra a infecção hospitalar,  funcionam mais e são muito mais eficientes durante o dia e  parte da noite, geralmente, entre 07:00 horas da manhã até às 21:00  horas. Depois desse horário em determinados centros cirúrgicos, que existem por aí, a improvisação é uma constante.

 

Muitos componentes do CCIH, em relação a determinados hospitais, esquecem que existe o turno da noite dentro dos hospitais, e a mesma eficiência que é notada no turno do dia, geralmente, não funciona no turno da noite. Essa situação ocorre, devido à falta de fiscalização por parte desses profissionais, durante o turno da noite.

Locais críticos

Os locais mais críticos para se adquirir uma infecção hospitalar são os seguintes:

Medidas profiláticas para controle

O controle da Infecção Hospitalar depende tanto do Hospital como dos profissionais que lá trabalham.

 

Área  de internação:

Área física do hospital:

Medidas de controle e prevenção das Pneumonias Bacterianas Hospitalares 

Orientações gerais:

Ações de controle:

Cuidados com equipamentos:

Medidas de controle e prevenção para os visitantes

As pessoas que vão visitar o paciente no hospital também pode contribuir para o controle da Infecção hospitalar, tomando alguns cuidados básicos de prevenção:

Com esses cuidados preventivos, você estará se protegendo e ao mesmo tempo protegendo o paciente.

Considerações gerais  

Algumas bactérias com alterações genéticas sempre escaparão aos antibióticos. É ingênuo considerar suficiente apenas aguardar que se desenvolvam novos antibacterianos. Trata-se de um processo longo e dispendioso, e a resistência às novas drogas inevitavelmente surgirá. Uma medida adicional é o criterioso emprego dos medicamentos existentes. 

 

A esta se pode também somar uma orientação da OMS, para conter o avanço de organismos resistentes, a que propõe melhorar a higiene hospitalar, a higiene dos funcionários do hospital, e mais especificamente a lavagem das mãos, por exemplo, com água e sabão comum ou detergente, complementada com a aplicação de solução alcoólica, remove a maior parte dos micróbios transitórios e deve ser realizada antes e depois do contato com cada paciente.  À medida que os antibióticos são introduzidos vão surgindo microorganismos mais resistentes, exigindo-se uma nova postura dos profissionais da área de saúde. Enfatizando a necessidade de fazer um eficiente programa de vigilância epidemiológica e do uso de agentes antimicrobianos.

 

Os germes são os causadores da infecção hospitalar, mas o homem também dá uma parcela muito  grande, para que essa  infecção prossiga sem interferência humana.  Quando ocorre a interferência humana,  nesses casos particulares, é para tratar do paciente já com a infecção hospitalar instalada.

 

A  ocorrência de uma infecção hospitalar não indica necessariamente, que o hospital ou sua equipe tenha cometido um erro na assistência prestada ao paciente.  As medidas preventivas atuais ainda não conseguem evitar que os pacientes adquiram infecções hospitalares.  A responsabilidade médico-legal com relação à Infecção hospitalar ocorre quando se pode demonstrar que os médicos ou a equipe hospitalar, foram negligentes no cumprimento dos padrões  apropriados de tratamento, e que uma infecção hospitalar resultou de um desempenho incompatível com os padrões vigentes na instituição.

Atualidades

Centenas de pacientes são vítimas de uma falha grave em procedimentos cirúrgicos, por falta de limpeza dos equipamentos. A infecção que tem atingido diversos pacientes é provocada pela Mycobacterium abscessus, microorganismo que vive no ambiente e só causa danos quando entra no corpo humano. A infecção provoca lesões avermelhadas na pele, que se transformam em feridas. Nos pacientes com baixa imunidade, pode comprometer órgãos e levar à morte. O superintendente de vigilância da saúde do Rio,  diz que a contaminação ocorreu em 44 hospitais públicos e privados do Estado. Uma equipe do Ministério da Saúde está no Rio há um mês, investigando os casos e avaliando as medidas adotadas pelo governo estadual. Segundo o ministério, nos outros estados a doença já foi controlada.

Dúvidas de termos técnicos, consulte o glossário específico de Infecção Hospitalar.