TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO / TOC

Definição

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é uma condição crônica e heterogênea, caracterizada por cognições perturbadoras súbitas e recorrentes, que invadem a consciência (obsessões), e por ações governadas por padrões que o indivíduo sente-se compelido a realizar (compulsões).

 

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo é um transtorno mental, caracterizado por pensamentos obsessivos, que está enquadrado entre os transtornos de ansiedade. Estes pensamentos são idéias persistentes, impulsos ou imagens que ocorrem de forma invasiva, na mente da pessoa, gerando muita ansiedade, stress e angústia. O portador de TOC  tenta ignorar ou eliminar esses pensamentos obsessivos, através de ações que são intencionais e repetitivas, mas não conseguem.  Essas ações consomem tempo e, podem interferir na rotina normal, no seu trabalho, na vida social e nos seus relacionamentos pessoais. 

 

Na era moderna, foram feitos avanços significativos no reconhecimento e tratamento do TOC. Entretanto, os mecanismos, pelos quais os tratamentos conferem seus efeitos benéficos, como também a etiologia e fisiopatologia do TOC, permanecem ainda não totalmente entendidos. O TOC é um transtorno mental incluído pela classificação da Associação Psiquiátrica Americana, entre os chamados transtornos de ansiedade.

Incidência

Epidemiologia

O TOC tem uma prevalência de 1,6% em 6 meses, e uma prevalência de 2,5% ao longo da vida. No TOC, uma distribuição bimodal é encontrada com relação à idade de início. O início precoce tende a estar associado mais, freqüentemente, a tiques e sexo masculino, enquanto seu início tardio provavelmente acomete mais as mulheres. A relação global do sexo na incidência desse transtorno é de aproximadamente 1:1.

Causas

Atualmente, os estudiosos não conseguiram definir com exatidão a causa do aparecimento do TOC. Mas, alguns fatores associados  podem concorrer para o seu aparecimento.  A conexão do TOC com a natureza biológica do indivíduo, envolve aspectos genéticos, a neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais. Além disso, também concorrem  fatores psicológicos, culturais e a educação recebida.  A importância dos fatores de natureza biológica é comprovada com estudos, que sugerem a predisposição genética para o TOC.

Características

O TOC tem como características bem definidas as obsessões e compulsões comportamentais e/ou, mentais repetitivas, que são acompanhadas de intensa ansiedade ou desconforto. Pode se manifestar sob a forma de alterações do comportamento, dos pensamentos e das emoções. Preocupar-se excessivamente com limpeza, lavar as mãos a todo o momento, revisar diversas vezes portas, janelas ou o gás antes de se deitar ou sair, não usar roupas de determinadas cores, não passar em certos lugares com receio de que algo ruim possa acontecer depois, não sair de casa em determinadas datas, ficar aflito  caso os objetos não estejam dispostos de uma determinada maneira e seqüência, evitar pisar nas juntas dos pisos, etc. Alguns desses exemplos de ações, popularmente consideradas "manias", podem ser sintomas do TOC.

As obsessões

Obsessões são pensamentos, idéias, cenas, ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente, seguidas ou não de rituais destinados a neutralizá-las.

Obsessões mais comuns entre os portadores de TOC:

As compulsões

Compulsões ou rituais são comportamentos ou atos mentais voluntários, persistentes e repetitivos, executados em resposta às  obsessões. Os indivíduos que sofrem de compulsões obsessivas, acabam ficando prisioneiro dos seus próprios rituais sejam comportamentais ou mentais. A realização desses rituais, na grande maioria,  são feitos lentamente. Compulsões mais comuns entre os portadores de TOC em relação a:

 

Limpeza ou contaminação:

Verificações:

Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento:

Evitações:

Apresentação clínica

A apresentação clínica do TOC, pode ser de várias formas:

TOC e a Depressão

Pacientes com TOC, freqüentemente apresentam depressão como complicação, e podem ser difíceis de distinguir de pacientes deprimidos com SOC (sintomas obsessivo-compulsivos). Ruminações depressivas e pensamentos obsessivos normalmente não são fáceis de diferenciar.  Ruminações depressivas, em contraste com obsessões, estão freqüentemente relacionadas mais a um incidente passado do que a um evento atual ou futuro, e raramente, o paciente opõe resistência aos pensamentos. Diferente das obsessões, as ruminações depressivas são tipicamente não experimentadas como intrusivas ou insensatas. Estudos indicam que entre 17% a 70% dos pacientes com TOC, estão significativamente deprimidos, e em cerca de um terço dos pacientes com depressão psicótica, tem pensamentos obsessivos. Apesar de algumas características se sobreporem, a importância da evidência fundamenta a classificação do TOC e da depressão como entidades distintas.

TOC e a Esquizofrenia

Define-se crítica como uma característica fundamental que distingue obsessões de delírios, e conseqüentemente, ajuda no diagnóstico diferencial de TOC vs Esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos.  Porém, alguns pacientes de TOC nem sempre reconhecem seus pensamentos intrusivos como inapropriados ou insensatos; esses pacientes são chamados de portadores de crítica pobre. Assim, podem não tentar ignorar ou suprimir suas obsessões e podem nem mesmo reconhecer que os pensamentos são um produto de suas próprias mentes. De maneira inversa, pacientes esquizofrênicos podem não estar convencidos sobre suas crenças errôneas das quais estão sem crítica.

Evidência de sobreposição de sintomas nestes transtornos, vem de vários estudos que descrevem uma alta freqüência de pacientes de TOC com sintomas psicóticos e pacientes esquizofrênicos com  SOC (sintomas obsessivo-compulsivos) ou TOC. Em ambos os casos,  os pacientes com transtornos co-mórbidos tendem a ter uma idade de início dos sintomas mais precoce e apresentam pior prognóstico.

Co-morbidades

Os portadores de TOC possuem alto risco de  outros transtornos associados ou patologias.

Sinais e sintomas

Os sintomas envolvem alterações dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas, pensamentos de conteúdo impróprio – obsessões), do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Os sintomas do TOC, raramente desaparecem por completo e, em cerca de 10% dos casos, tendem a um agravamento progressivo, caso não seja diagnosticado e tratado. Isso acontece, porque com o passar do tempo, o portador pode incorporar mais obsessões e/ou compulsões.

 

Embora usualmente, apresente seus primeiros sintomas por volta dos 14 ou 15 anos no sexo  masculino e na faixa dos 25 aos 35 anos no feminino, o transtorno obsessivo-compulsivo pode ter início na infância. Geralmente, as  características da doença são semelhantes nas diferentes faixas etárias.

 

A lista de sintomas consiste de sete categorias de obsessões (agressividade, contaminação, sexual, econômica, religiosa, simetria, somática e mista) e nove categorias de compulsões (limpar, conferir, repetir, conta, ordenar, acumular e mista, como toques e rituais mentais). A contaminação é a categoria mais freqüente da obsessão, seguida por dúvidas patológicas e obsessões somáticas, enquanto que a compulsão mais comum é conferir, seguida por limpar e contar. Limpar e lavar são compulsões tipicamente pareadas com obsessões de contaminação, enquanto que obsessões agressivas, sexuais e religiosas tendem a acontecer simultaneamente.

 

Sinais de alerta nas crianças:

 

Em relação às crianças, pais e professores devem prestar atenção a sinais específicos, como medo persistente de doenças; demora na realização das tarefas escolares por causa da necessidade de apagar constantemente  os exercícios já feitos; inflexibilidade e rigidez nas brincadeiras; e ritual diário de higiene repetitivo e exagerado. A identificação é de suma importância, já que as crianças nem sempre conseguem verbalizar seus sentimentos.

Diagnóstico

A falta de conhecimento sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, é um dos obstáculos  para o diagnóstico da doença. Muitas pessoas sofrem de TOC desde a infância, mas, somente na adolescência ou na fase adulta, tomam conhecimento de que precisam de apoio médico.

Para preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV, as obsessões ou compulsões devem: causar angústia acentuada, consumir tempo (mais do que uma hora por dia) ou interferir de maneira significativa na rotina normal do indivíduo, seja ela ocupacional ou acadêmica, ou ainda interferir nas atividades sociais habituais ou nos relacionamentos interpessoais.

Critérios Diagnósticos do DSM IV:

O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC:

a. Presença de compulsões ou obsessões:

Obsessões definidas por:


1) Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto;
2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais;
3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações;
4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora.

 

Compulsões definidas por:


1) Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.
2) Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos.

b. Em algum momento durante o curso da doença, a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões, são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças);

c. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais;

d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença de  Parafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior);

e. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral.

 

Especificar: Com insight pobre ou não.

 

A CID-10 estabelece os seguintes critérios para diagnóstico de TOC:


a. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas semanas.

b.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e, não impostas por pessoas ou influências externas;
2) São repetitivas e desagradáveis, devendo estar presente, pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional;
3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso;
4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosos (distinguir do alívio de ansiedade).

c. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo.

d. Não são o resultado de outros transtornos mentais

OBS. Todos os critérios devem estar presentes.

A CID-10 distingue diferentes formas de TOC:


1) Predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações;
2) Predominantemente atos compulsivos ou rituais;
3) Pensamentos e atos obsessivos mistos;
4) Outros transtornos obsessivos;
5) Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que o Transtorno Obsessivo-Compulsivo não seja confundido com outras patologias  e distúrbios mentais, com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, neurológico e psiquiátrico, o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças, transtornos, distúrbios mentais e neurológicos que podem ser confundidos com  o Transtorno Obsessivo-Compulsivo são os seguintes:

Tratamento

Médico especialista: Psiquiatra.

 

Aceitar-se como portador da doença, é o primeiro passo para o controle.

 

Para otimizar o tratamento de pacientes que sofrem de TOC, o médico necessita integrar várias  abordagens terapêuticas. Conhecer quais os tratamentos que provavelmente serão úteis e quais aqueles que não irão beneficiar o paciente. É muito incomum para pacientes com TOC, responder completamente às intervenções psicoterapêuticas ou farmacológicas; e para uma ótima resposta, os pacientes precisam receber a medicação geralmente em combinação com outros tratamentos, em particular a terapia comportamental. Com esta abordagem combinada, espera-se uma melhora substancial e, ocasionalmente completa, na condição da maior parte dos pacientes, em poucos meses.

 

Tratamento medicamentoso:  O psiquiatra, é o médico especializado que pode prescrever drogas para o tratamento do TOC.

Obs: Alguns portadores de TOC,  abandonam a medicação  por causa dos efeitos colaterais. Esses efeitos são mais intensos nas primeiras semanas de uso, que em geral, com a continuação a tendência é diminuir.

 

Tratamento cirúrgico: Com o advento de neurocirurgias psiquiátricas restritas e relativamente seguras, como a Cingulotomia e a Capsulotomia, e o reconhecimento de que alguns pacientes são gravemente incapacitados e permanecem refratários até mesmo a tratamentos modernos, têm reestimulado o interesse em intervenções neurocirúrgicas. Como a maioria dos pacientes com TOC que sofreram neurocirurgia, apresentou doença muito grave que não respondeu a abordagens terapêuticas múltiplas (inclusive farmacoterapia e terapia comportamental), os resultados relatados na intervenção cirúrgica são impressionantes.

 

Estudos recentes confirmaram a segurança relativa e a eficácia parcial (pelo menos 25% a 30% de pacientes melhoraram) da Cingulotomia estereotática como tratamento cirúrgico para pacientes com TOC refratários, gravemente incapacitados. A maior complicação dessa cirurgia, são as crises convulsivas que aparecem após o procedimento.  Normalmente, os pacientes não se beneficiam imediatamente depois do procedimento neurocirúrgico; são necessárias de semanas a meses para uma melhora considerada ótima.

 

Há várias cirurgias diferentes, que normalmente são utilizadas para o tratamento do TOC incapacitante. As mais usadas são as seguintes:

A Cingulotomia anterior apresenta um reduzido índice de complicação e um nível de sucesso moderado. A Leucotomia límbica combina lesões  bilaterais do cingulado com lesões de áreas orbitomedial frontal contendo fibras do trato fronto-caudado-talâmico, que pode ser crítico na formação dos sintomas obsessivo-compulsivos. Existem relatos de que a Capsulotomia anterior e a Tractomia subcaudada propiciam índices de melhora significativas.

 

A identificação de subgrupos de pacientes com alta probabilidade de melhora após procedimentos neurocirúrgicos, ainda merece estudos suplementares. Atualmente, é impossível determinar com antecedência, quais pacientes poderão melhorar e qual é o melhor procedimento de escolha, para o paciente individual.  Ainda não está totalmente claro, quais pacientes com TOC, devem ser encaminhados para procedimentos cirúrgicos, e recomendações definidas devem esperar dados adicionais, que virão com os resultados de estudos prospectivos.  Porém, o tratamento neurocirúrgico, parece ter um papel a desempenhar importante, nos pacientes incapacitados gravemente e nos TOC refratários ao tratamento.

 

Tratamento psicoterápico: A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é considerada um dos tratamentos de primeira linha para o TOC, associada ou não à terapia medicamentosa. A terapia pode ser individual ou em grupo. Além de comparecer às sessões, nas quais recebe uma série de informações e realiza exercícios, o paciente realiza também exercícios no seu próprio domicílio ou local de trabalho. A terapia do relaxamento simples é um tratamento ineficaz para os sintomas do TOC.

 

Apoio familiar: A família também pode se transformar em um suporte importante para o diagnóstico e tratamento do TOC, porque  ela é capaz de auxiliar a identificar rituais encobertos e não percebidos pelo próprio paciente. É fundamental, o apoio às tentativas de exposição e prevenção de rituais, e à adesão  ao tratamento, além da paciência e tolerância para eventuais aumentos de ansiedade ou retrocessos do paciente.

 

Atualmente, alguns centros universitários estão oferecendo gratuitamente tratamento para o TOC, através da Terapia cognitivo-comportamental em grupo. Como são centros de pesquisa, existem diversos critérios de inclusão e capacidade operacional limitada. Geralmente, esses centros de pesquisa se encontram nos Hospitais universitários.

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário Psiquiátrico.