PARALISIA CEREBRAL


Definição

 A Paralisia Cerebral (PC) resulta de lesão ocorrida nos centros motores do cérebro, antes, durante ou logo após o nascimento. Esta lesão ocasiona vários graus de incapacidade física e mental. A capacidade sensorial é também atingida, sendo comum perturbações da visão, da audição e da palavra. A paralisia cerebral constitui a principal causa de incapacidade entre crianças nascidas de partos complicados, prematuros e demorados. A paralisia cerebral é um distúrbio não-progressivos que atinge os centros e vias motoras do cérebro.

A Paralisia Cerebral pode ser definida também como um grupo heterogêneo e não bem delimitado de síndromes neurológicas residuais, produzidas por lesões não progressivas do encéfalo consecutivas à ação de hipoxia / anoxia pré-natal, perinatal e pós-natal, manifestando-se essencialmente por distúrbios motores, às vezes isoladamente, porém geralmente em associação com transtornos psíquicos, sensoriais e/ ou de imagem.

A Associação Brasileira de Paralisia Cerebral tem em seus estatutos o seguinte conceito de Paralisa Cerebral: 

"Entende-se por Paralisia Cerebral o conjunto de alterações oriundas de um determinado acometimento encefálico, caracterizado essencialmente por uma alteração persistente, porém não estável do tônus, da postura e do movimento que se inicia durante o período de maturação anatomo-fisiológico do Sistema Nervoso Central".

Quando não existem  alterações evidentes dos braços e pernas as outras modalidades de paralisia cerebral só se revelam após a criança completar o  primeiro  ano ou mesmo, mais tarde  quando a criança começar a ser  iniciada na aprendizagem da leitura e outras  tarefas escolares. 

Ao longo de sua vida para aprender, a criança com PC necessita, além do nível intelectual compatível, estar emocionalmente equilibrada, possuir eficiente organização percepto-viso-motora e raciocínio abstrato, projetando desta forma perspectivas para o desenvolvimento de atividades da vida diária e os aspectos necessários para não só o aprendizado escolar, como também para o seu desenvolvimento intelectual e social.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelo seguinte nome:

Condições fundamentais para caracterizar a PC.

Causas

Geralmente consideram-se três grupos como fatores causais da Paralisia Cerebral:

Fatores Pré-natais:

Após o fenômeno embrionário da indução ventral, o cérebro fetal passa por diferentes fases ao longo do desenvolvimento:  proliferação neuronal, migração neuronal, organização das conexões sinápticas e mielinização. As últimas duas prosseguem após o nascimento, por tempo variável. Todas estas fases dependem também  do adequado suporte vascular. Conseqüentemente, qualquer fator que interfira neste processo, quer direta, quer indiretamente, através de agressão vascular ou baixa da tensão de O2 do sangue placentário, pode provocar lesão do cérebro fetal. Dentre os fatores pré-natais devem-se excluir as doenças hereditárias, as de causas genéticas em geral, lembrando a exclusão dos erros inatos do metabolismo, considerando-se a forma progressiva de instalação ou manifestação.

Fatores Perinatais:

Os fatores perinatais correspondem  geralmente a qualquer situação que aumente o sofrimento da cabeça fetal durante a passagem pelo canal de parto, ou altere a dinâmica do mecanismo de parto, seja este natural ou não. Incluem-se entre estas situações os diferentes tipos de distorcias maternas ou fetais, as apresentações anormais, sobretudo o parto pélvico, anestesias mal-conduzidas, uso de fórceps, entre outras.

Anoxia de qualquer causa:

Traumatismo cerebral durante o trabalho de parto.

Complicações do nascimento:

Fatores Pós-natais:

Não existe limite rígido de idade para que uma lesão pós-natal possa ocasionar quadro motor sequelar de Paralisia Cerebral; o importante é que incida sobre um SNC imaturo e admite-se que por volta dos 2 anos a maioria das funções já esteja estabelecida, não existindo mais a ampla suplência funcional própria da imaturidade cerebral. Compreendem  patologias variadas que podem acometer o lactente e a criança com o seu SNC em processo de amadurecimento.

Obs:  A anoxia é considerada uma das causas mais importante da Paralisia cerebral, principalmente pelas lesões que produz no córtex e no subcórtex  cerebral, nos  núcleos basais e no cerebelo.

A idade materna também é considerada um fator importante, pois nas gestantes com mais de 40 anos a incidência de ocorrer fatores pré-natais, partos complicados e longos e suas seqüelas, é o dobro daquelas observadas em mães jovens.

Etiopatogenia

Os fatores etiológicos ligados  ao desenvolvimento da Paralisia cerebral podem ser pré peri ou pós-natais. É comum aceitar que o sofrimento perinatal é responsável por mais de 50% dos casos de PC, sem considerar que este possa decorrer de uma lesão pré-natal já existente que predispôs o SNC aos efeitos de um parto traumático. Da mesma forma, a prematuridade aumenta a suscetibilidade ao sofrimento perinatal e pode ser decorrente ela própria de um fator pré-natal já em ação, por exemplo, patologia placentária.

De modo geral, os fatores pós-natais são pouco valorizados (cerca de 10%), os perinatais são aventados em 45% a 65% dos pacientes e os pré-natais em 25  a 45%. Estes últimos tornaram-se mais conhecidos e aumentaram sua incidência  após o advento da Tomografia do crânio e da Ultrassonografia, na década de 1970, que permitiu  a detecção de diversos tipos de lesões de natureza  malformativa, vascular ou inflamatória. Por outro lado, nos últimos 20 anos tem decrescido a importância dos fatores perinatais em decorrência da melhora do atendimento à gestante e ao recém-nascido.

Alteração fisiológica

Tipo Espástica:

Tipo Atetósica:

Atáxica:

Classificação

A -Tipo clínico

Espástica:

Atetósica:

Atáxica:

Mistas:

B - Classificação Topográfica

C - Grau de Intensidade

Fatores que influenciam o quadro clínico e o grau de comprometimento

Sinais e Sintomas

Sinais iniciais:

Sinais tardios:

Diagnóstico

O diagnóstico clínico precoce pode ser aventado, também levando-se  em consideração as seguintes observações no bebê:

Exames radiológicos:  em grande número de bebês acometidos por déficits motores os exames de neuroimagem apresentam-se totalmente normais, considerando que não houve nesses casos alterações estruturais e sim funcionais.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Paralisia Cerebral não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Paralisia cerebral são as seguintes:

Tratamento

O tratamento da Paralisia Cerebral é paliativo,  longo e constitui-se de um conjunto de abordagens e técnicas terapêuticas desencadeadas de forma simultânea ou não. O tratamento recomendado são os programas de reabilitação, que auxiliam os pacientes a usarem suas aptidões, da maneira mais conveniente. Operações cirúrgicas podem ajudar na correção de deformidades ortopédicas.  A precocidade no diagnóstico leva ao tratamento precoce. Não há cura para a paralisia cerebral, já que não se pode agir sobre uma lesão já superada e cicatricial.

O tratamento precoce deve ser implementado imediatamente através de técnicas de intervenções terapêuticas iniciadas em seguida ao diagnóstico, feito o mais cedo possível, nos primeiros meses de vida do bebê com a detecção de alterações do tônus, da motricidade, enfim, do desenvolvimento de alterações caracterizadas pela demora na aquisição de etapas motoras, persistência de reflexos posturais primitivos, manutenção de atitudes e posturas próprias do RN, em crianças com meses de vida. 

Tratamento medicamentoso:  ao longo do tempo têm-se utilizado drogas que passam a diminuir a espasticidade. O seu uso permanente, no entanto, tem a desvantagem de trazer letargia e sonolência ao pequeno paciente. A criança pequena com PC, muitas vezes, necessita de tratamento para o quadro convulsivo que a acompanha, sendo assim necessária a prescrição e uso de drogas fortes anticonvulsivantes. Há ainda em muitos casos, distúrbios comportamentais que necessitam ser avaliados,  e se necessário ser implementado tratamento específico medicamentoso. Antibiocoterapia  para prevenir  infecções, principalmente as respiratórias, que podem ser agravadas pela imobilidade do paciente.

Mudança de decúbito(cada duas horas), para prevenir as úlceras de decúbito (escaras).

Neurectomia química seletiva, ou bloqueio nervoso periférico:  é um procedimento auxiliar muito importante no tratamento da espasticidade na PC. A atuação da espasticidade permite a atuação dos grupos antagonistas que estavam inibidos, e esta utilização ativa promove por mecanismos reflexos fisiológicos, a manutenção da redução do tônus.

Tratamento cirúrgico: em muitos casos os pacientes têm que se submeter a cirurgia ortopédica para a prevenção da luxação de quadris, alívio da dor, melhora das deformidades e da função dos membros comprometidos, e a obtenção de uma marcha satisfatória quando possível. A cirurgia ortopédica é uma etapa importante para muitos pacientes atingirem esses objetivos.  Apesar do grande avanço obtido nos últimos anos, em relação ao conhecimento e ao tratamento cirúrgico das deformidades, os resultados ainda contêm um elevado grau   de imprevisibilidade. Os pais sempre devem estar cientes das dificuldades e do que se espera obter com o tratamento cirúrgico.

A Estimulação Elétrica Funcional, conhecida internacionalmente como FES (Functional Eletrical Stimulation), é uma forma de terapia que produz contrações musculares em músculos privados de controle central. Na Paralisia Cerebral, a FES é utilizada visando ao condicionamento muscular, a redução da espasticidade e auxílio na aprendizagem motora.

Tratamento fisioterápico:  o tratamento físico da Paralisia Cerebral é ainda um campo comprometido, com vários métodos diferentes , cada um apresentando estatísticas de bons resultados. Genericamente, os métodos de tratamento fisioterápico têm se baseado em abordagens que utilizam a linha de reeducação do corpo inteiro e não do músculo ou grupos musculares isolados. A fisioterapia é primordial  e imprescindível, para o tratamento da Paralisa cerebral. Os programas de reabilitação fisioterápicos auxiliam os pequenos pacientes a usarem suas aptidões, da maneira mais conveniente. De preferência o programa de reabilitação deve ser feito em Centros de Reabilitação.

Resfriamento:  para qualquer exercício ser eficaz é necessário reduzir a espasticidade. Um dos modos é esfriar a extremidade envolvida. Têm-se estudado que por um mecanismo neural, o frio reduz a espasticidade; o resfriamento local aumenta a excitabilidade dos motoneurônios alfa, enquanto diminui a dos motoneurônios gama.

Biofeedback:  refere-se a um processo pelo qual informações visuais ou auditivas sobre um aspecto do funcionamento do corpo servem para corrigir este funcionamento; esta técnica é usada em crianças maiores.

Fonoaudiologia:  é empregada nos casos mais graves para treinamento das praxias bucolinguofaciais, visando eventual articulação e para evitar dificuldade alimentar. Quando a articulação é possível, auxilia nas diferentes etapas do desenvolvimento da fala, com o objetivo de minimizar o retardo e diminuir o número de dislalias.

Órteses: as  órteses na Paralisia Cerebral são predominantemente estáticas, com o objetivo de posicionamento para manter uma articulação em posição funcional, sem o uso ativo da mesma, estabilizando a articulação e permitindo a função do segmento comprometido de um modo mais apropriado. Quando as deformidades osteoarticulares estão presentes, as órteses são contra-indicadas, sendo utilizadas nestes casos somente após as correções cirúrgicas, com o objetivo de manter o resultado obtido e com apoio no processo de reeducação da articulação e do segmento comprometido.

Dietoterapia: um paciente com Paralisia cerebral pode sofrer de deficiências nutricionais, devido à incapacidade de fechar os lábios, de sugar, de morder, de mastigar ou de deglutir. Nos lactentes afetados pela doença, os problemas de sucção e de deglutição podem impedir o aporte nutricional adequado. Há perdas de líquidos através da saliva (baba), que escorre permanentemente  de modo que a ingesta efetiva deve ser cuidadosamente controlada. Os problemas de mastigação exigem que sejam eliminados da dieta, os alimentos duros e fibrosos. O vômito pode ser um problema por aumentar a perda de nutrientes. Quando a quantidade total de alimentos é limitada, a qualidade dos mesmos torna-se particularmente importante. Um paciente espástico, que se move com dificuldade, pode requerer menos calorias; um atetóide pode necessitar de calorias adicionais para cobrir as energias gastas com os movimentos involuntários.  Qualquer paciente cuja capacidade torna impossível a sua movimentação, pode tornar-se obeso; o excesso de peso corporal é um problema de grande importância, durante a adolescência.

Orientação pedagógica:  pode ser necessária para crianças que não apresentem deficiência mental, ou então sejam limítrofes ou deficientes mentais leves. Alguns pacientes, desde que colocados em classes pequenas e individualmente orientados, não apresentam problemas nesta área.

Prognóstico

Depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação. Entretanto, mesmo que o quadro motor seja considerado de bom prognóstico, existem três outros fatores que interferem decisivamente no futuro desempenho da criança:  

É evidente que crianças com deficiência mental moderada ou grave, com epilepsia de difícil controle ou com atitudes negativistas ou agressivas, não têm condições de responder adequadamente à reabilitação.

Fatores que influenciam o prognóstico:

Seqüelas

Adaptações ambientais

Os carrinhos e cadeiras de rodas especiais são utilizadas para facilitar o deslocamento das crianças com Paralisia Cerebral grave ou de evolução lenta, tanto no ambiente domiciliar como na escola e em atividades externas. Têm indicação para crianças que apresentam incapacidade para marcha, ou para uso de determinadas situações nas crianças com marcha lenta ou instabilidade acentuada. 

Quando a incapacidade motora impedir as atividades da vida diária no caso de crianças maiores, prescrevem-se adaptações com finalidade funcional para alimentação, higiene, vestuário e escrita.

Cuidados na alimentação

Equoterapia e a Paralisia cerebral

 A Equoterapia é uma nova terapia que, através do uso do cavalo como um agente promotor de ganhos físicos, psicológicos e educacionais, vem beneficiando portadores de deficiência com lesões motoras, centrais, medulares ou sensoriais. A técnica, particularmente para as crianças portadoras de Paralisia cerebral, contribui para o desenvolvimento da força e da resistência muscular, do aumento da flexibilidade e do relaxamento dos músculos e articulações dos praticantes que movimentam todo o corpo.

No plano psicológico, promove novas formas de socialização, autoconfiança e auto-estima. A percepção do corpo da criança sobre o animal interagindo com o ambiente em movimento propicia estímulos visuais, auditivos, táteis e emocionais que geram mudanças no organismo. A abordagem terapêutica trata de aproveitar este momento para que, através de memórias internas, se realize o aprendizado.

Para cada criança cabe um programa individual, que considera suas finalidades e potencialidades.  A indicação para a terapia é feita na maioria das vezes, pelo médico que a assiste na respectiva patologia.  As sessões são individuais e duram, em média, 30 minutos.  A criança é atendida por uma equipe multidisciplinar composta de fisioterapeuta, psicólogo, equitador e professor de educação física.

O uso terapêutico do cavalo denominado de Equoterapia foi reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina em 1997. Os pais devem se informar se a sua cidade tem acesso a esses centros que oferecem a Equoterapia.


Dúvidas de termos técnicos  e expressões, consulte o Glossário geral.