INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS
Definição
O bebê de mãe infectada pelo HIV ou com AIDS é aquele nascido de mãe infectada pelo vírus HIV durante a gravidez. O vírus que está no sangue da mãe, atravessa a barreira placentária e penetra na circulação fetal, causando sérios riscos ao recém-nascido. O bebê ao longo dos meses pode ter algumas complicações, caso não tenha tido acesso ao tratamento. As seqüelas do vírus no organismo do bebê dependerá da quantidade de vírus no sangue da mãe e o tempo que a mãe adquiriu o vírus HIV. Quanto mais tempo a mãe foi infectada, mais vírus ela terá e, consequentemente maior quantidade de vírus passará para o bebê.
Caso a mãe não tenha feito tratamento durante a gravidez, o bebê poderá sofrer sérias complicações a curto e a longo prazo.O acompanhamento pré-natal é fundamental para evitar que mães infectadas transmitam o vírus da Aids aos filhos. Os profissionais de saúde devem orientar as mulheres grávidas sobre a importância de conhecer sua condição sorológica com antecedência, pois o teste não é obrigatório no País.
A Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é considerada a forma mais grave de infecção por HIV.
Incidência
· A taxa de transmissão vertical do HIV no Brasil é baixa.
· Gestantes com HIV, quando começam o tratamento preventivo com antirretrovirais antes do nascimento do filho, podem reduzir em até 1% a chance do bebê de ter o vírus.
· Estudos indicam que no mundo, apenas metade dos bebês que são expostos ao HIV durante a gravidez são testados antes das oito semanas de idade. (fonte: unaids.org.br).
Patogênese
Nas crianças infectadas por transmissão vertical ou durante o período neonatal observa-se uma ativação policlonal de precursores de linfócitos B, devido à presença do HIV ou de suas proteínas. Estas alterações da imunidade humoral antecedem, na maioria dos casos, as alterações de imunidade celular, o que leva a um quadro clínico constituído primariamente por infecções bacterianas de repetição, causadas por agentes comuns à faixa etária.
Este quadro clínico não é habitualmente observado nas crianças infectadas mais tardiamente e nos adultos, pois parece não haver interferência nas células de memória. As infecções por germes oportunistas, resultantes da falência da imunidade celular, geralmente ocorrem em fases avançadas da evolução da doença.
Transmissão
A transmissão é vertical, isto é, da mãe para o filho. A transmissão do HIV da mãe para o recém-nascido pode ocorrer em três momentos:
· Durante a gestação.
· Durante o trabalho de parto.
· Após o nascimento, pela amamentação.
A infecção durante a gestação pode acontecer com a passagem de partículas virais livres ou de células infectadas através da circulação placentária, podendo ocorrer durante toda a gestação. Dados clínicos, sorológicos e virológicos sugerem que pelo menos 50% das transmissões ocorrem no momento do parto. A amamentação consiste num risco de infecção importante. É importante salientar que estudos avaliam que o aleitamento materno pode oferecer um risco adicional de infecção da ordem de 14% para o bebê.
O índice de infecção através da transmissão vertical varia muito entre os países desenvolvidos, em desenvolvimento e os subdesenvolvidos. Essa variação é devida a co-fatores amplamente conhecidos, como presença de doença sexualmente transmissível, integridade placentária, avitaminose A, estádio imunológico da mãe, carga viral da mãe, assistência pré-natal e outros fatores ainda discutíveis, como tipo de parto, fatores genéticos maternos e fetais.
Obs: Por causa do risco da transmissão vertical, é muito importante que a gestante comece o pré-natal logo no início da gravidez. Quanto mais cedo é feito o diagnóstico, mais chances o bebê tem de não ser infectado.
Comprometimento neurológico na criança com HIV
O distúrbio neurológico nas crianças infectadas pelo HIV é denominado "Encefalopatia progressiva associada ao HIV-1 na infância”, abrangendo distúrbios cognitivos, motores e de comportamento. Os distúrbios neurológicos são considerados uma das mais freqüentes manifestações clínicas, ao lado das alterações dos sistemas digestivo e pulmonar, e estão associados com prognóstico mais reservado em crianças. A incidência varia com a viremia, o período da vida em que ocorreu a infecção pelo HIV,o estado imunológico e fatores genéticos individuais.
Há evidências de invasão do SNC na fase precoce da infecção por HIV. Estudos feitos observaram a presença de partículas virais no SNC de fetos nos primeiros meses de gestação. A invasão precoce em geral, causa quadro neurológico já nos primeiros anos de vida, independente da barreira hematoliquórica. Nas crianças que adquiriram HIV por via vertical, outros fatores também podem exercer o papel de coadjuvante nas alterações neurológicas tais como:
· Fatores maternos: estágio da doença (AIDS), infecções oportunistas, estado nutricional, uso de álcool e drogas.
· Fatores perinatais: prematuridade, anoxia perinatal, infecções congênitas.
· Condição socioeconômica.
· Distúrbios familiares e internações repetidas contribuem para o agravamento de alterações neurológicas.
As apresentações clínicas são variáveis na criança portadora do HIV:
· Retardo no desenvolvimento psicomotor.
· Regressão progressiva nas funções motoras.
· Retardo ou déficit nas funções cognitivas.
· Déficit na vocalização e linguagem.
· Microcefalia adquirida.
· Paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria).
· Lesões extrapiramidais e cerebelares (distonia, ataxia, tremores e rigidez).
As crianças que adquiriram a infecção pelo HIV por transfusão de sangue ou hemoderivados, em geral não apresentam alterações no desenvolvimento da capacidade cognitiva e motora, e quando presentes são discretas. Os rendimentos escolares das crianças hemofílicas portadoras do HIV geralmente são satisfatórios e o comprometimento neurológico não é muito comprometido.
Durante a evolução da AIDS, à medida que a idade das crianças vai aumentando, as complicações neurológicas secundárias à imunodeficiência aumentam em geral com início súbito, e as manifestações clínicas mais freqüentes são mais evidentes:
· cefaléia;
· crise convulsiva;
· alterações dos níveis de consciência;
· déficit neurológico.
Os agentes infecciosos mais freqüentemente, que podem causar comprometimento neurológico nas crianças com HIV são os seguintes:
· Citomegalovírus (CMV).
· Cryptococcus neoformans.
· Toxoplasma gondii.
Devido à proliferação exagerada, à mutação genética e ao desarranjo do DNA dos linfócitos B, os processos neoplásicos como os linfomas primários do sistema nervoso central (SNC), tem maior incidência nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV. A apresentação clínica das lesões cancerosas é inespecífica, similar a outros processos expansivos. O tratamento depende da localização, do número e tamanho das lesões. Nestes casos particulares, o prognóstico é bastante reservado.
Crianças portadoras do HIV em associação com a Toxoplasmose cerebral, portadoras de um quadro neurológico avançado, têm o prognóstico reservado.
A hemorragia intracraniana por hemofilia e plaquetonia é frequente nas crianças com AIDS, comumente se manifestando por crise convulsiva e déficit neurológico de início súbito. O tratamento depende de uma equipe multiprofissional, e também das condições hospitalares onde essa criança será assistida. Nestes casos, o prognóstico é sombrio.
Os antirretrovirais são uma importante arma no retardo da evolução da infecção pelo HIV, e provavelmente um determinante na melhor qualidade de vida. O grande problema é o momento de introdução dos antirretrovirais na criança. Alguns especialistas tomam como referência dados clínicos como infecções oportunistas, plaquetopenia, miocardiopatia, neoplasias; outros levam em consideração o número de linfócitos CD4+. A unanimidade da introdução dos antirretrovirais existe quando o pequeno paciente apresenta quadro neurológico e a droga de escolha é o AZT, pois é o único que tem boa penetração no SNC da criança. As associações e alternâncias de retrovirais estão sendo utilizadas com a finalidade de impedir ou diminuir a resistência viral e reduzir os efeitos colaterais.
Diagnóstico
· Anamnese rigorosa da mãe, para tentar descobrir todos os detalhes a respeito da infecção pelo HIV e o estágio da doença materna.
· Exame físico.
· Exame clínico.
· Exames laboratoriais.
· Testes sorológicos específicos.
Em crianças filhas de mães soropositivas para o HIV, a passagem transplacentária de anticorpos da classe IgC faz com que praticamente a totalidade delas seja soropositiva ao nascer. Os anticorpos maternos podem permanecer detectáveis na criança até os 18 meses de idade, o que faz com que testes sorológicos como Elisa e Western-Blot não dêem diagnóstico da infecção pelo HIV.
Nas crianças expostas à transmissão vertical com idade inferior a 18 meses, o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV só pode ser determinado através de técnicas específicas nas quais pesquisa-se a presença do vírus (co-cultivo), de antígenos virais (antigenemia P24 com acidificação) ou do genoma viral (PCR-reação em cadeia da polimerase). Estas técnicas apresentam grau de sensibilidade crescente, atingindo cerca de 95% a partir dos três meses de idade.
Tratamento
A terapia antirretroviral durante a gravidez é uma situação especial. O tratamento materno deve ser considerado de forma idêntica ao dos outros pacientes adultos.
Quando o resultado do exame da gestante for positivo, o Ministério da Saúde indica a medicação Zidovudina oral (AZT) a partir da décima quarta semana. Durante o trabalho de parto, é necessário tomar esse medicamento por via intravenosa, pelo menos três horas antes do parto. O bebê começa a tomar AZT xarope nas primeiras horas de vida. O tratamento deve ser realizado até 42 dias de vida.
O bebê nascido de mãe portadora do HIV começa a tomar AZT até oito horas depois do nascimento, ao longo de seis semanas e não pode ser amamentado pela mãe. O Ministério da Saúde contra-indica a amamentação, pois o vírus pode ser transmitido pelo leite materno. Nesse caso, o bebê recebe a fórmula infantil gratuitamente nos serviços especializados.
O tratamento de suporte para crianças com AIDS e diarréia inclui manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e suporte dietético, que estará na dependência da idade e estado nutricional prévio da criança.
As infecções bacterianas são tratadas com antibioticoterapia convencional.
As infecções herpéticas são tratadas pelo agente antiviral Aciclovir. A administração da terapia antiviral reduz a morbidez e o risco de complicações graves.
Medidas higiênicas também são importantes na prevenção de infecções secundárias.
Dietoterapia: Diminuição da ingesta, associada à má absorção provocada por diarréia crônica ou recorrente, contribui para diversas deficiências nutricionais em crianças com AIDS. Pelagra (deficiência de vitamina B3 (niacina), deficiência de zinco e acrodermatite enteropática são frequentes em crianças com HIV. A suplementação oral de elementos deficitários costuma solucionar tais problemas.
Controle da doença: Mãe e bebê devem ser acompanhados em serviços especializados em HIV/AIDS, onde receberão orientações e cuidados necessários para uma vida saudável.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.
Maiores informações sobre HIV/AIDS, consulte o Menu de Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Maiores informações sobre AIDS e o Sistema Nervoso, consulte o Menu de Doenças e Distúrbios Neurológicos.