TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
Definição
A Toxoplasmose congênita resulta da transmissão transplacentária do Toxoplasma gondii de uma mãe agudamente infectada para o feto. Aparecendo ou não os sintomas da doença na grávida, cerca de 1/3 dos fetos estarão infectados. A doença também é a causa de aborto ou de fetos nascidos mortos e também de bebês com graves deformidades. A mulher dá a luz somente a uma criança com Toxoplasmose, pois os anticorpos se encarregam de evitar que a doença se manifeste em outra gravidez.
As mulheres que possuem anticorpos contra a Toxoplasmose, ao engravidarem, não correm risco de infectar o feto, pois a toxoplasmose só é perigosa para o feto, quando for adquirida durante a gravidez. Se uma mulher antes de engravidar, não possui anticorpos contra a doença, deve tomar o maior cuidado para não adquirir a doença durante a gestação, se for possível deve ficar longe dos gatos e de suas fezes, pois esses animais são os principais hospedeiros e transmissores do T. gondii.
A mortalidade dos bebês quando têm Toxoplasmose congênita é alta, principalmente quando a doença é clinicamente observada nos primeiros meses de vida. Os bebês que sobrevivem ao período neonatal geralmente tiveram a doença confinada principalmente ao Sistema Nervoso Central e olho.
Incidência
Apenas 20 a 30% das crianças com toxoplasmose congênita têm evidência de doença ao nascimento.
40% dos RN com Toxoplasmose congênita têm Hidrocefalia presente ao nascimento ou nos primeiros meses de vida; a Hidrocefalia é progressiva com rápido aumento do perímetro cefálico.
Em 30% dos bebês com Toxoplasmose congênita, as calcificações intracranianas podem ser visíveis nos primeiros três meses de vida, e em 80% até os dois anos de idade.
Agente etiológico
Protozoário Toxoplasma gondii; gênero Toxoplasma; pertencente à família Sarcoystidae; subfamília Toxoplasmatinae; ordem Eucoccidiida; subordem Elimerina; classe Sporozoea; subclasse Coccidia; subfilo Apicomplexa.
Fonte de infecção
No caso da Toxoplasmose congênita, a fonte de infecção é a mãe.
Formas clínicas
Devido as várias manifestações clínicas da Toxoplasmose congênita, a doença foi classificada em quatro formas clínicas principais:
Doença neonatal.
Doença grave ou moderada observada nos primeiros meses de vida.
Seqüela ou recidiva na infância ou adolescência da infecção não diagnosticada previamente.
Infecção assintomática.
Transmissão
A Toxoplasmose congênita é transmitida ao feto por via transplacentária. Quando adquirida durante os últimos meses de gestação, a infecção geralmente é subclínica no RN, mas quando a mãe se infecta nos primeiros meses de gestação, a infecção fetal é muito mais grave.
Manifestações clínicas
Quando a gestante adquire a Toxoplasmose, o protozoário atravessa a placenta e aloja-se nos tecidos do feto, principalmente os tecidos do Sistema Nervoso Central (SNC), causando várias lesões, que pode acontecer em qualquer período da gravidez causando um aborto espontâneo, mas em alguns casos a mãe pode dar a luz a uma criança com deformações cranianas ou a um bebê aparentemente perfeito, que pode ou não vir a ter alterações severas e graves decorrentes da doença.
Esses problemas podem ser visíveis logo após o nascimento ou podem acontecer principalmente no 1° ano de vida. A gravidade das manifestações clínicas ao nascimento ou no período neonatal imediato provavelmente depende do período da gestação no qual a infecção foi transmitida da mãe para o feto.
As manifestações clínicas de retinocoroidite, hidrocefalia ou microcefalia, calcificações intracranianas e convulsões são conhecidas entre a grande maioria dos clínicos neonatologistas como a tétrade clássica da Toxoplasmose congênita.
Fase neonatal:
Prematuridade.
Baixo peso.
Febre.
Diarréia.
Vômitos.
Alterações de temperatura.
Petéquias.
Hematológicas: anemia, trombocitopenia, hematopoiese extramedular excessiva e prolongada, ativação do sistema de coagulação.
Neurológicas: microcefalia, hidrocefalia progressiva, meningoencefalomielite neonatal, crises convulsivas, opistótono, retardo neuropsicomotor, calcificações intracranianas.
Oftálmicas: estrabismo, nistagmo, retinocoroidite (lesão ocular principal), iridociclite, uveíte, desprendimento da retina.
Pulmonares: pneumonia intersticial, broncopneumonia.
Viscerais: hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia neonatal.
Renais: glomerulite, síndrome nefrótica, nefrite intersticial.
Cutâneas: erupções cutâneas, exantema, petéquias, equimoses.
Ósseas: alterações radiológicas em ossos longos.
Alterações do LCR.
Fase tardia:
Lesões oftálmicas: Retinocoroidite focal bilateral, Estrabismo, Nistagmo, Microftalmia, pressão intra-ocular, persistência da membrana pupilar.
Lesões cerebrais: Calcificação intracranianas, Hidrocefalia crônica, Microcefalia.
Lesões neurológicas: Retardo neuropsicomotor, retardo mental, atraso na fala, dificuldade da deglutição, crises convulsivas persistente.
De uma maneira geral, a regressão do tamanho do fígado e baço ao valor normal ocorre com mais frequência nos primeiros seis meses de vida. A hematopoiese extramedular constitui um dos principais fatores responsáveis pelo grande aumento observado no fígado e no baço em crianças não só com toxoplasmose, como também naquelas portadoras de outras infecções congênitas.
O início da Icterícia é em geral precoce, porém pode ocorrer mais tardiamente, nos primeiros meses de vida. O seu mecanismo parece relacionado a um fenômeno tóxico devido ao próprio parasita, à presença de hepatite ou a fenômenos hemolíticos. Na Toxoplasmose congênita os testículos e ovários podem ser gravemente afetados. Anemia na Toxoplasmose congênita pode ser causada não só por sangramento, como também por hemólise e/ ou diminuição de produção sanguínea
Obs: Quando a criança apresenta Retinocoroidite focal e calcificação intracerebral é prudente ser investigada uma infecção toxoplásmica. Mesmo que algumas crianças permaneçam assintomáticas durante os primeiros anos de vida, elas tem tendência a desenvolver lesões oculares, principalmente a retinocoroidite mais tarde.
O quadro clínico da doença generalizada apresenta lesões viscerais, oftalmológicas e neurológicas na maioria dos bebês sintomáticos, mas também pode ocorrer um quadro predominantemente neurológico ou visceral. Existem crianças, principalmente, com afecções do Sistema nervoso, que se apresentam relativamente bem ao nascer e a doença aparece após algumas semanas ou muitos meses depois.
Na gestante a doença tem curta duração, e na maioria das vezes, sem maiores conseqüências para o organismo. Por isso que na maioria dos casos a gestante nem percebe que foi infectada, porque os sintomas são inespecíficos ou a doença é completamente assintomática.
A mortalidade na toxoplasmose congênita é alta quando a doença é clinicamente observada nos primeiros meses de vida.
Diagnóstico
Exame físico geral logo após o nascimento.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
Exame oftalmológico.
Coleta do sangue do cordão umbilical para testes.
Testes sorológicos (pesquisas de anticorpos específicos contra os parasitas); esses exames também devem ser feitos na mãe.
Testes virológicos (isolamento viral por inoculação em culturas celulares).
Teste do corante de Sabin-Feldman (teste para anticorpos antitoxoplasma).
Teste ELISA.
Exame do LCR
RX simples do crânio, pode detectar as calcificações intracranianas, que na grande maioria são abundantes, disseminadas em ambos os hemisférios cerebrais.
TCE - Tomografia Computadorizada Encefálica: é possível detectar a presença de calcificações não visíveis na radiografia simples de crânio, além de constatar dilatação ventricular e atrofia cortical.
USC - Ultra-Sonografia de Crânio.
Obs: No caso da mãe contrair uma infecção da Toxoplasmose durante a gestação, o estudo do sangue fetal, propiciado pela coleta intra-uterina de sangue de cordão umbilical, tecnicamente realizável a partir da 17ª ou 20ª semana de gestação com auxílio da detoscopia por ultra-som, abriu novas possibilidade para o diagnóstico precoce da toxoplasmose congênita intra-uterina.
O simples achado de anticorpos antitoxoplasma no soro de recém-nascido não apresenta maior significado diagnóstico, tendo-se em vista a transmissão passiva de anticorpos maternos e a elevada prevalência de anticorpos antitoxoplasma na população adulta, em que se incluem as gestantes. Entretanto, títulos elevados de anticorpos antitoxoplasma em recém-nascidos que apresentam indícios clínicos sugestivos a infecção têm alto valor preditivo de Toxoplasmose congênita.
Apenas 20 a 30% das crianças com Toxoplasmose congênita têm evidência da doença ao nascimento, por isso em alguns casos a dificuldade de um diagnóstico precoce e preciso.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito em relação a outras doenças congênitas, que apresentam quadro clínico visceral e neurológico, semelhantes à Toxoplasmose congênita.
Embriopatia rubeólica.
Malformações congênitas do cérebro.
Torulose.
Embriopatia nutricional.
Traumas intracranianos dos recém-nascidos.
Complicações neurológicas da anoxia.
Doença de Chagas congênita.
Sífilis congênita.
Malária congênita.
Infecções citomegálicas congênita.
Rubéola congênita.
Eritroblastose fetal.
Infecção pelo vírus Herpes simples.
Miocardites no período neonatal.
Tratamento
Apesar das diferenças biocronológicas entre as Toxoplasmose adquirida e congênita, a terapêutica utilizada é idêntica, exceto pela dosagem e duração do tratamento. O tratamento medicamentoso nas crianças portadoras da forma subclínica, pode diminuir a frequência e gravidade das sequelas.O tratamento específico da forma congênita tem sido recomendado em RN com doença sintomática ou subclínica.
Especifico: tratamento medicamentoso com drogas antitoxoplásmicas na dosagem indicada pelo médico. O tratamento da doença no recém-nascido pode chegar até a 1 ano.
Corticoterapia têm sido utilizada no tratamento da Toxoplasmose congênita quando ocorre retinocoroidite ativa com acuidade visual muito comprometida ou nas formas graves generalizadas e neurológicas em que existe conteúdo alto da proteína liquórica.
Tratamento da gestante tem sido recomendado não só para diminuir a incidência, como também a gravidade da infecção congênita. O tratamento deverá ser realizado na gestante, mesmo com infecção aguda recentemente adquirida, no sentido de impedir a disseminação do microorganismo para o feto.
Nos bebês portadores da forma subclínica o tratamento pode diminuir a freqüência e gravidade das seqüelas.
A possibilidade atual de diagnóstico da Toxoplasmose congênita ainda no curso da gestação, através de exames parasitológicos e sorológicos do feto, veio limitar a extensão das manifestações clínicas e permitir medicação eficaz com indicação precisa pelo médico.
Os medicamentos recomendados são benéficos contra a forma proliferativa do microorganismo, não erradicando contudo a forma encistada, especialmente aquela encontrada no SNC e no olho.
Obs: A eficácia da terapêutica na Toxoplasmose congênita é por vezes de difícil avaliação, em consequência do diagnóstico da doença na grande maioria dos casos ser tardio. Em alguns casos a indicação terapêutica é difícil de definir devido à ausência de informação sobre a gestação e falta de isolamento do microorganismo da placenta.
As drogas recomendadas atualmente, são benéficas contra a forma proliferativa do microorganismo, não erradicando contudo, a forma encistada, especialmente aquela encontrada no SNC e no olho.
Complicações
Hidrocefalia ou microcefalia.
Retardamento mental.
Acolia fecal (pode estar presente por vários meses).
Calcificações intracranianas.
Meningoencefalite necrotizante (caso gravíssimo).
Meningoencefalite bacteriana.
Pneumonia intersticial.
Infecção bacteriana secundária.
Broncopneumonia.
Desnutrição.
Hepatite difusa.
Cardíacas: Miocardite; Endocardite; Pericardite
Oculares: Iridociclite; Catarata; Glaucoma; Retinocoroidite.
Obs: Calcificações intracranianas no núcleo caudal e nas meninges constituem sinais de mau prognóstico.
Seqüelas
Lesões oftálmicas: Microftalmia; Catarata; Glaucoma; Iridociclite; Estrabismo; Nistagmo; Retinocoroidite bilateral residual e Cegueira.
Lesões pulmonares: Asma
Lesões neurológicas: Hidrocefalia; Microcefalia; Calcificações intracranianas.
Presença de sequelas neurológicas e oftalmológicas em crianças com a forma subclínica da Toxoplasmose congênita que não foi detectada precocemente.
Obs: Em 30% das crianças com Toxoplasmose congênita, as calcificações intracranianas são visíveis nos primeiros três meses de vida, e em 80% até os dois anos de idade. O aumento no número e tamanho das calcificações durante um período de meses ou anos que em alguns casos, é sugestivo de que o processo de cura ou talvez processo de destruição, continua a ocorrer após a infecção. Geralmente a Toxoplasmose congênita constitui uma doença extremamente séria na criança, tendo em vista o comprometimento particularmente neurológico e oftalmológico que ela ocasiona, caso se apresente na forma sintomática ou assintomática.
Profilaxia
Em vista do conhecimento das peculiaridades epidemiológicas da infecção pelo Toxoplasma gondii, do ciclo de vida do microorganismo e de sua alta morbidade para o feto e o recém-nascido, grande ênfase tem sido dada, particularmente à prevenção e ao tratamento da doença na gestante e no recém-nascido.
Medidas gerais preventivas da infecção na gestante:
Grávidas no pré-natal devem fazer o exame para detecção da Toxoplasmose adquirida.
As gestantes devem lavar as mãos e utilizar luvas ao manusear terra e jardins, para evitar a infecção.
Evitar o uso de alimentos crus ou mal cozidos, pois podem estar contaminados com os oocistos da doença.
Mulher grávida não deve manipular fezes de gato, se não puder evitar, deve utilizar luvas de borracha.
Tomar cuidado com os animais domésticos, principalmente os gatos, pois os animais são apenas portadores, não ficam doentes.
Mulheres grávidas não devem ter contato com fezes de gato, se for necessário recolher as fezes, solicite ajuda a outra pessoa.
Incinerar fezes de gatos , se possível.
Limpar com álcool ou desinfetante o local onde o gato defeca.
Fazer exames laboratoriais no gato da casa para detecção da toxoplasmose.
Se tiver cão e gato no domicílio, não deixar o cão manter contato com as fezes do gato.
Alimentar os gatos e cães domésticos com ração própria, alimentos enlatados ou cozidos, não se deve oferecer carne crua.
Moscas e baratas devem ser eliminados pois funcionam como vetores da toxoplasmose.
Mulheres que trabalham em frigoríficos e açougues, e que lidam diretamente com carnes, devem periodicamente fazer testes para verificar se não contraíram a doença através de animais abatidos infectados.
Deve-se evitar tocar a boca, olhos e mucosas enquanto se manipula carne crua; deve-se lavar as mãos após tratar a carne e a superfície do local onde a carne foi manipulada.
Não comer carne crua ou mal cozida, principalmente carne de porco, de vaca, de carneiro e de galinha. Há referência da presença de cistos de toxoplasma nestas carnes particularmente na carne de porco e carneiro. A presença destes cistos depende em parte do contato do animal com os oocistos do gato e da contaminação dos alimentos e do pasto com fezes do gato.
A gestante não deve ingerir ovos crus.
Lavar frutas e vegetais antes de consumi-los, pois podem conter oocistos em sua superfície.
Obs: O gato e cão que vivem no domicílio devem ir ao veterinário para que possam passar por exames para identificar se são portadores da doença. Caso não sejam portadores, eles podem tranqüilamente conviver com a família sem problemas, mas devem se possível, uma vez por ano ir ao veterinário para fazer exames. Cuidando do seu bichinho você não terá problemas com a toxoplasmose, que é transmitida por esses animais. Leve sempre seu animal ao veterinário.
Os prognósticos neurológicos e de desenvolvimento são muito sóbrios quando a doença é disseminada e clinicamente evidente no período neonatal. Portanto a gestante deve exigir sempre do seu ginecologista que a acompanha no pré-natal, a realização do exame de pesquisa de toxoplasmose.
Dúvidas sobre termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.
Maiores informações sobre a Toxoplasmose, consulte o Menu de Doenças Infecciosas.
Maiores informações sobre a Neurotoxoplasmose, consulte o Menu de Doenças Neurológicas.