-ARTRITE REUMATÓIDE-

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Definição

Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória, autoimune, sistêmica, crônica e degenerativa, que acomete principalmente, o tecido conjuntivo em qualquer um ou em todos os sistemas orgânicos. Caracteriza-se essencialmente por inflamação recidivante que atinge a sinóvia, ou revestimento das articulações, resultando em alterações destrutivas das mesmas.  As articulações mais  freqüentemente acometidas são mãos, dedos, punho, tornozelo, coluna cervical, quadril, joelho e ombro.  Com o passar do tempo e a evolução da doença a articulação afetada pode se tornar disforme, desalinhada e inflamada.   

A doença varia de pessoa para pessoa, mas, geralmente manifesta-se por fadiga, rigidez matinal (mãos, pés e punhos) com duração superior a uma hora, dores musculares difusas, perda de apetite e fraqueza. Em alguns casos, a dor articular é acompanhada de edema, calor localizado e rigidez, após períodos de inatividade.  Durante o curso da doença, manifesta-se e se desenvolve um balanço negativo de nitrogênio e de cálcio. A descalcificação óssea e a atrofia muscular resultam da falta do uso do membro envolvido. A anemia hemolítica pode acompanhar a doença. 

A Artrite Reumatóide é considerada uma doença autoimune, mas também é classificada como uma doença reumática.

Incidência

· Costuma iniciar-se entre os 30 e 50 anos de idade.

· Maior incidência entre as mulheres com a proporção de 3:1.

· Atinge cerca de 21 milhões de pessoas no mundo.

· Estima-se que a doença atinja mais de 1,5 milhões de brasileiros.

· Todos podem desenvolver a doença, incluindo velhos e crianças, sendo que a doença difere de pessoa para pessoa.

Causas

As causas ou etiologia para o aparecimento da Artrite Reumatóide permanecem desconhecidas, mas alguns estudos científicos  sugerem as seguintes causas:

· Fatores genéticos.

· Anormalidades auto-imunes.

· Infecção microbiana aguda ou crônica que podem funcionar como fator desencadeante da doença.

· Alterações ambientais.

· Variação dos níveis de alguns hormônios.

Obs: Por enquanto, o que se tem certeza é que o sistema imunológico, responsável pela defesa do organismo contra agressões, tem um importante papel na inflamação e no dano às articulações.

Fisiopatologia

Fisiopatologia da destruição articular:  Inflamação da articulação (sinovite) → derrame sinovial → tecido de granulação que recobre a cartilagem articular (pannus) → destruição da cápsula articular e do osso subcondrial → dor → perda da motilidade articular → fraqueza dos músculos periarticulares → lesões tendinosas e ligamentares →  instabilidade e deformidade da articulação → disfunção e desuso da articulação  → atrofia muscular e deformidade por contratura.

Fatores desencadeantes

· Predisposições genéticas.

· Fatores hormonais.

· Agentes infecciosos. ex:  vírus da rubéola e parvovírus.

Sinais e sintomas

Geralmente, a doença se inicia no período da adolescência até a idade adulta. Os primeiros sintomas da Artrite Reumatóide nem sempre são específicos e, podem levar o portador a pensar que se trata de uma simples gripe, fadiga, dor difusa ou sensibilidade em uma ou mais articulações. A dor na articulação aumenta quando o corpo está em repouso, e diminui, depois de algum tempo movimentando a articulação inflamada. As manifestações clínicas variam conforme o estágio e a gravidade da doença. Uma das características da doença é a fadiga no final da tarde e a  rigidez matinal, isto é, após uma noite de sono, o paciente amanhece com dificuldade de movimentar as articulações, que geralmente permanece por mais de uma hora. As inflamações das articulações são caracterizadas pelos seguintes sinais clássicos iniciais da doença:

· Dor articular.

· Edema (inchaço) de três ou mais articulações.

· Calor local.

· Sinais de vermelhidão nas articulações.

· Presença de nódulos subcutâneos (pequenas saliências), abaixo da pele, em regiões como cotovelos e mãos.

· Rigidez ou a limitação da função articular.

Geralmente, o padrão de envolvimento articular começa com as pequenas articulações nas mãos, punhos e pés. Na grande maioria dos pacientes, a doença é simétrica (as articulações correspondentes dos dois lados do corpo costumam ser afetadas da mesma maneira), apresenta uma instalação lenta e pouco agressiva. 

À medida que a doença progride, as articulações dos joelhos, ombros, quadris, cotovelos, tornozelos, coluna cervical e temporomandibulares são afetadas. Alguns pacientes podem apresentar também pequenas nodulações embaixo da pele, principalmente próximo aos cotovelos. São chamados de nódulos reumatóides.

Manifestações extra-articulares:

· Astenia.

· Mal-estar geral.

· Febre leve.

· Perda ponderal (emagrecimento).

· Anemia leve.

· Fenômeno de Raynaud (vasoespasmo  induzido por  frio ou estresse que gera episódios de esmaecimento da coloração dos dedos ou cianose).

· Arterite.

· Pleurite nos pulmões com ou sem derrame e fibrose na pleura.

· Neuropatia.

· Esclerite.

· Pericardite.

· Esplenomegalia (aumento do baço).

· Síndrome de Sjögren: ressecamento dos olhos e das mucosas.

· Hipertrofia dos gânglios linfáticos, especialmente daqueles que drenam as articulações afetadas.

· Presença de nódulos reumatóides subcutâneos sobre as proeminências ósseas, as bolsas e as bainhas tendinosas (estágio avançado da doença).

· Síndrome de Flety:  associação de Artrite reumatóide crônica com aumento do volume do baço, anemia, queda de glóbulos brancos e aumento dos gânglios linfáticos.

Diagnóstico

· Anamnese.

· Exame físico.

· Exame clínico.

· Exames laboratoriais.

· Testes da proteína C reativa (PCR): positivo na Artrite reumatóide.

· Velocidade de hemossedimentação: aumentada durante os períodos  de artrite  ativa

· Testes para o fator reumatóide (FR) no  soro: positivos em 70-80%  dos pacientes com Artrite reumatóide. Quanto mais alto é o valor do fator reumatóide no sangue, mais grave é o caso. A presença do FR pode diminuir quando as articulações estão menos inflamadas e aumentar durante o surto inflamatório.

· Teste de fixação do látex.

· Teste do fator anti-nuclear (FAN).

· Eletroforese das proteínas séricas: aumento das globulinas (gama e alfaglobulinas); diminuição da albumina.

· RX das articulações afetadas: para determinar a extensão, a velocidade de progressão e as alterações estruturais ocorridas dentro dos ossos.

· Tomografia Computadorizada.

· Artrocentese (análise do fluido sinovial): exame que serve para fazer a diferenciação entre artrite inflamatória, traumática ou degenerativa.

· Artroscopia: exame endoscópico da articulação do joelho; permite a observação do revestimento sinovial, da cartilagem articular e dos meniscos.

O American College of Rheumatology recentemente revisou os critérios diagnósticos da doença para dar uniformidade em sua investigação e  epidemiologia:

· Rigidez articular matinal com duração > ou = a 1 hora

· Edema (inchaço) de 3 ou mais articulações.

· Edema das articulações das mãos (dedos), interfalangeanas, e/ou pulso (punho) metacarpofalangeanas.

· Edema simétrico (bilateral) dos tecidos moles periarticulares.

· Presença de nódulos subcutâneos.

· Erosões articulares e/ou periarticulares com diminuição da densidade óssea, nas mãos ou pulsos, as quais são observadas em exames radiológicos.

· Fator reumatóide no sangue positivo.

O critério para o diagnóstico é a observação contínua por 6 semanas ou mais, de 4 dos 7 critérios acima descritos estarem presentes neste período.

O fator reumatóide no sangue é positivo em cerca de 80% dos casos, e anticorpos antinucleares, detectados por imunofluorescência em geral em baixa titulagem são encontrados em 30 a 40% dos casos.

Obs:  Rigidez matinal e fadiga no final da tarde são usadas para avaliar atividade da doença.

Um dos sinais importantes para diferenciar a Artrite Reumatóide das outras formas de artrites, é pela forma de como a doença afeta as articulações. 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Artrite Reumatóide não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos, o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Artrite reumatóide  na fase inicial  são as seguintes:

· Artrose.

· Gota.

· Lúpus.

· Febre reumática.

Tratamento

Médico especialista:  Reumatologista. Dependendo da sintomatologia e evolução da doença, outros especialistas  podem ser necessários.  

Objetivos: Os objetivos que devem ser conseguidos dentro do tratamento da Artrite Reumatóide são os seguintes:

· Evitar ou reduzir a destruição das articulações.

· Aliviar a dor.

· Reduzir a inflamação.

· Controlar os surtos.

· Preservar a força e a massa muscular.

O programa de tratamento para a Artrite Reumatóide inclui: repouso, exercícios, terapêutica medicamentosa e educação. Geralmente, a hospitalização não é indicada. As formas mais severas  e a falta de tratamento adequado pode resultar em graves seqüelas.

Tratamento medicamentoso: O tratamento medicamentoso é administrado durante vários meses ou anos, na grande maioria dos casos. Caso os medicamentos provoquem efeitos colaterais graves, devem ser suspensos.

· Corticoterápicos. 

· Antimaláricos.

· Sais de ouro.

· Antiinflamatórios não esteróides.

· Analgésicos.

· Drogas imunossupressoras.

As transfusões de sangue devem ser administradas para tratar casos de anemia, quando for necessário.

Efeitos colaterais dos antiinflamatórios, devido ao longo prazo de consumo, e pela necessidade de altas dosagens:

· Reações na pele.

· Distúrbios gastrointestinais.

· Aparecimento de úlcera gástrica.

· Aumento do tempo de coagulação sanguíneo.

· Toxicidade hepática reversível.

· Comprometimento da função dos rins.

Efeitos colaterais dos corticóides em longo prazo:

· Aumento excessivo de peso.

· Face de lua cheia.

· Osteoporose.

· Manchas arroxeadas pelo corpo.

· Hirsutismo.

· Hiperglicemia.

· Úlcera péptica.

· Catarata.

· Miopatia.

· Acne.

· Distúrbios mentais.

Efeitos colaterais dos sais de ouro:

· Lesão renal.

· Lesão da medula óssea.

Efeitos colaterais dos imunossupressores:

· Um dos efeitos mais graves dos medicamentos imunossupressores é a supressão da medula óssea, em pacientes com problemas renais.

Tratamento cirúrgico: Em alguns casos, a cirurgia é uma opção a ser considerada.

· Sinovectomia: excisão da membrana sinovial.

· Tenorrafia: sutura de um tendão.

· Artrodese: fusão cirúrgica da articulação.

· Artroplastia: reparação cirúrgica e substituição da articulação.

Obs: A cirurgia não é efetuada durante as exacerbações da doença.

Assistência de enfermagem:

· Repouso moderado no leito, em períodos especificados, para controlar a fadiga, porque a artrite afeta o corpo inteiro.

· Instruir o paciente para deitar-se em decúbito ventral  (barriga para baixo) duas vezes por dia, para prevenir a flexão do quadril e as contraturas do joelho.

· As articulações dolorosas devem ser  apoiadas com talas, para reduzir localmente a sinovite; para diminuir a dor, a rigidez e o edema (nos punhos e dedos) , para combater as deformidades e melhorar a função. A articulação deve ser apoiada numa posição funcional. As talas poderão ter que ser modificadas, à medida que as estruturas articulares se alteram.

· Encorajar o paciente a realizar exercícios ativos ou passivos, para manter a função de todas as articulações, fortalecer os músculos que sustentam as articulações, melhorar a circulação e promover a resistência.

· Aplicar compressas de gelo nas fases agudas, para aliviar a dor. No surto de dor ocorre aquecimento da junta articular, e neste momento a aplicação de calor deve ser evitada.

· Massagens são recomendadas para aliviar as dores e estimular a circulação. Porém devem ser evitadas na fase aguda da doença.

Dietoterapia: Não há dieta especial que cure a Artrite reumatóide ou alivie  seus sintomas, muito embora haja  exigências quanto a determinadas vitaminas e minerais. É recomendada uma dieta balanceada, nutritiva e com uma adequada quantidade de vitaminas e minerais. Alguma alteração no consumo de alimentos pode estar associada à terapêutica medicamentosa.

Muitos medicamentos usados na Artrite Reumatóide causam irritação gástrica e podem ser menos agressivos, se tomados juntamente com refeições brandas ou com antiácidos. Quando grandes doses de aspirina são tomadas, com freqüentes intervalos, pequenas e freqüentes refeições tendem a reduzir a irritação gástrica.

Durante o estágio ativo da enfermidade, a tolerância pelos hidratos de carbono é reduzida, em virtude da inflamação crônica; adaptar o aporte de hidratos de carbono à sua tolerância.

A Artrite  Reumatóide é uma doença crônica e dolorosa; como em qualquer processo crônico, um bom suporte nutricional é essencial. Deve ser realçada a recomendação de uma dieta nutritiva, apropriada à atividade do paciente e, ao seu peso teórico. Um plano específico de dieta, visando a atender as suas necessidades individuais, é um importante aspecto do tratamento.

Deformidades que interferem com o ato de comer, indicam a necessidade do estabelecimento de um plano cuidadoso, para assegurar uma ótima ingesta.

Tratamento psicológico: Na maioria dos casos, o portador de Artrite reumatóide, tem episódios de ansiedade e depressão, os quais  funcionam como fatores agravantes ou desencadeantes da dor. Por isso, a necessidade de controlar esses episódios, através de um  apoio psicológico.

Seqüelas

· Deformidades progressivas.

· Depressão de grau moderado a grave.

· Distúrbios do sono, principalmente a insônia.

· Dores crônicas, que só aliviam com analgésicos potentes.

· Limitação do movimento.

Programa de Medicamentos Excepcionais

O Ministério da Saúde através do Programa de Medicamentos Excepcionais fornece  gratuitamente,  os medicamentos  Remicade (infliximabe) e Arava (leflunomida),  para os portadores de Artrite Reumatóide.  As medicações servem para diminuir as seqüelas da doença, principalmente as dores.

Cuidados gerais

· Repousar quando estiver em crise.

· Evitar excesso de exercícios.

· Suspender os exercícios antes de cansar-se.

· Mudança do estilo de vida, em alguns casos  é necessária.

· Equilibrar a atividade profissional.

· Não colocar travesseiros debaixo das articulações dolorosas, porque o uso do travesseiro facilita as contraturas em flexão.

· Tomar banho quente de banheira ou de ducha ao levantar; a água quente serve para encurtar o período de rigidez matinal.

· Usar utensílios para comer com cabos especiais.

· Usar cadeiras e assentos de banheiro elevados.

· Adotar uma atitude positiva e otimista.

· Tentar evitar o máximo a dependência física.

· Usar os tratamentos quentes ou frios, prescritos pelo médico, para relaxar a musculatura e aliviar a dor.

· Realizar os exercícios prescritos pelo fisioterapeuta, para preservar os movimentos articulares e ganhar força e coordenação muscular.

· Praticar hidroterapia, porque a água facilita a flutuação, o apoio e o relaxamento. A água dá sustentação ao corpo e melhora a função cardiorrespiratória, além de fortalecer a musculatura de braços e pernas.

· Evitar dietas da moda e tratamentos que não sejam prescritos pelo médico ou nutricionista.

· Não carregar objetos pesados.

· Caso as articulações do joelho e do quadril estiverem afetadas, utilizar uma cadeira alta.

· Evitar a obesidade, porque o excesso de peso sobrecarrega as articulações que sustentam o peso do corpo.

· Fazer massagens terapêuticas para relaxar os músculos.

· Abandonar o hábito de fumar. O tabagismo piora o quadro clínico da doença.

· Evitar o consumo de bebidas alcoólicas.

· Consultar o médico regularmente. Deve-se realizar periodicamente uma reavaliação funcional para determinar se está havendo deterioração da função articular.

· Tentar evitar a tensão e o esforço nas articulações dos dedos e do polegar.

· Fazer uso de muleta ou bengala na mão oposta  ao joelho/quadril afetado, com o objetivo de reduzir a carga sobre o joelho/quadril comprometido.

· A prática da ioga pode ajudar a liberar a tensão e a fortalecer os músculos.

· Não tome nenhum medicamento e nem faça qualquer tipo de terapia, sem antes consultar seu médico

Atualmente o portador da Artrite Reumatóide, pode ter uma vida normal tanto na vida pessoal como na profissional, desde que siga à risca as orientações de seu médico.

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Dúvidas de termos técnicos ou expressões, consulte o Glossário geral.