esquistossomíase MANSONI

Definição

A Esquistossomíase Mansoni  é uma parasitose sistêmica que causa infecção no sangue por vermes cujas formas adultas, machos e fêmeas vivem nas veias mesentéricas e/ou vesicais do hospedeiro humano durante vários anos.  Tem a água como veículo de transmissão e caracteriza-se por uma fase aguda, muitas vezes despercebida, e uma crônica, na qual podem aparecer as formas graves.

É uma doença endêmica no Brasil, principalmente na região Nordeste. A propagação da doença numa região depende da presença de indivíduos eliminado ovos, da existência de hospedeiros intermediários e do contato de pessoas suscetíveis com as águas naturais contendo cercárias.  Formas graves dessa doença  são consideradas importantes problemas de saúde pública, cuja prevalência é maior na Região Nordeste. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o limite do índice de contaminação de uma comunidade de 5%.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:

Incidência

Agente etiológico

Características do verme

Distribuição  Geográfica

Das cinco principais espécies de Schistossoma que parasitam o homem, somente a mansoni existe na América, onde foi comprovada desde o início do século. A credita-se ainda, mas sem comprovação, que ela veio da África, com  o tráfego dos escravos. Além destes dois continentes, é encontrada também no Oriente. A Esquistossomose mansoni existe em mais de 50 países. Na América, a esquistossomose se fixou nas Antilhas, Venezuela, Colômbia, Peru, Suriname e Brasil  

Reservatório

No caso da Esquistossomose mansoni o homem deve ser considerado o único reservatório.

Hospedeiro

Habitat do hospedeiro intermediário

Rios, lagos, poços naturais e córregos são o habitat dos moluscos hospedeiros. Os moluscos hospedeiros preferem as valas e remansos dos córregos, onde a água é pouca e quieta, e quase sempre estão ausentes onde há correnteza, ondas, e após enchentes. Seu desenvolvimento depende do grau e da natureza da poluição dos criadouros. 

Habitat  no hospedeiro definitivo

No homem, os esquistossômulos encontram condições favoráveis para o seu desenvolvimento no sistema porta intra-hepático, onde passam a se alimentar de sangue. Os que demoram a chegar no fígado têm seu desenvolvimento retardado. Na fase adulta os vermes se acasalam e vão para o sistema venoso do intestino e quando desgarrados pela ação de drogas são levados até o fígado, podendo retornar novamente.

Ciclo evolutivo

A evolução do Schistosoma mansoni pode ser  considerada em duas fases distintas:

Fase larvárias intra-molusco:  Na água, os ovos se abrem libertando as larvas (miracídios)   que são providos de numerosos cílios, que penetram em certos caramujos hospedeiros de água doce onde se  multiplicam.  No interior do molusco, os miracídios se transformas nos esporocistos primários, que vão dar formação intermitente a numerosos esporocistos secundários. Depois de 5 semanas saem dos caramujos, grandes quantidades de pequenas larvas chamadas  de cercárias de cauda bifurcada ou furcercárias, que são as formas infectantes para o homem.  As cercárias nadam de maneira característica e podem permanecer vivas de uma três dias; nos foco de infecção a grande maioria sobrevive algumas horas. Quando o indivíduo entra em águas infestadas por cercárias, estas fixam-se sobre a pele ou mucosas e, com movimentos ativos e o auxílio de substâncias líticas, nelas penetram em 2 a 15 minutos.  O número de cercárias invasoras é variável.

Fase intra-mamífero:  logo após a sua penetração, as cercárias progridem em direção aos vasos linfáticos e sanguíneos, com o auxílio dos movimentos dos seu corpo e de substâncias líticas. Um dia depois elas podem ser encontradas nos pulmões, e com nove dias os esquistossômulos são vistos no fígado se alimentando de sangue. No vigésimo sétimo dia existem vermes acasalados e a postura pode começar no trigésimo dia com uns poucos ovos, para se formar dois ou três dias após. Antes do quadragésimo dia não se encontram ovos nas fezes.

Contaminação

O contato com águas infestadas por cercárias é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose. Essas cercárias se espalham pela água, principalmente nas horas mais quentes do dia, caso a pessoa entre na água para tomar banho, lavar roupas ou  pescar, as larvas aderem à pele, por meio de suas ventosas, e penetram ativamente. Neste momento as cercárias perdem a cauda e vão perfurando os tecidos até encontrar algum vaso sanguíneo ou linfático, passando a constituir as metacercárias ou esquistossômulos.   

As metacercárias  alcançam por via linfática ou sanguínea, a circulação venosa que as conduz ao átrio direito e aos pulmões; em seguida passam para o átrio esquerdo e a partir dai, percorrem todo o organismo; quando atingem o sistema porta  se alojam no fígado ou em outros órgãos. No fígado as metacercárias se estabelecem e se desenvolvem até atingir a fase de vermes adultos. Machos e fêmeas unem-se, sendo que a fêmea vive no interior do macho, saem do fígado pela veia porta e vão para os capilares venosos da parede  intestinal, onde se fixarão.

Depois de algum tempo a fêmea se aloja no canal sexual do macho e é inseminada, logo após inicia-se a postura. Os ovos rompem os vasos intestinais, atravessam a mucosa e caem na luz intestinal, sendo eliminados com as fezes, fechando o ciclo vital do esquistossomo. Três meses após a contaminação do homem em águas infestadas, o paciente começa a eliminar os ovos do parasita em suas fezes.

Patogenia

Vários fatores contribuem para causar lesões no organismo parasitado. É difícil separar o que corresponde à agressão direta do parasitado ou seus elementos ou à resposta do hospedeiro.

Ovos dos esquistossomos: dos ovos depositados na parede intestinal, somente uma pequena porcentagem é eliminada pelas fezes. Muitos ovos permanecem na própria parede do intestino, alguns são levados pela corrente sanguínea e ficam encalhados no fígado, podendo um certo número atingir os pulmões e mais raramente, outros órgãos, como o estômago, miocárdio, pâncreas, testículos, cérebro, medula óssea, baço, rins. Acredita-se que o ovo é o principal fator patogênico na esquistossomíase.

Esquistossômulos:  No local da penetração pela cercária a pele pode ter uma discreta reação, podendo haver eritema, edema ou  pápula. Logo após a penetração a cercária se transforma em esquistossômulo que produz discreto infiltrado inflamatório, sendo muitos esquistossômulos destruídos pelas defesas do organismo.

Vermes:   o verme adulto vive no sistema porta, aparentemente bem tolerado pelo organismo. Os seus produtos metabólicos produzidos por excreção e secreção, dotados de poder antigênico, são eliminados pelo organismo infetado e também depositados nos diversos órgãos. Os vermes mortos desencadeiam lesões graves obstrutivas, com necrose e inflamação,  seguidas de cicatrização. Em alguns casos, a morte dos vermes pode causar piora da insuficiência hepática por descompensação, elevação da pressão porta com hemorragia digestiva, deterioração da circulação pulmonar com cor pulmonale agudo, pneumonite, asma bronquica e choque anafilático ou vasculite generalizada com morte do paciente. 

Fatores de risco

Período de incubação

Após a penetração das cercárias, esse período geralmente, se situa em torno de um a dois meses.

Período de transmissibilidade

A pessoa infectada dissemina a doença eliminando os ovos na urina e nas fezes durante 5  a 10 anos. Nas áreas endêmicas a infecção inicial é geralmente com poucos vermes. O número de ovos nas fezes vai aumentando com a idade, atingindo o máximo em torno de 15-20 anos para em seguida decrescer. A diminuição gradativa do número de vermes com a idade deve ser devido ao aumento da resistência do hospedeiro humano. Os moluscos infectados podem eliminar as cercárias durante vários meses. Não existe transmissão inter-humana.

Modo de transmissão

Para que ocorra a transmissão tem que haver a combinação dos seguintes fatores: 

Tanto no Brasil como em outras partes do mundo, as áreas de irrigação constituem locais ideais para a transmissão da doença; nelas, além de elevada prevalência da doença, há ainda grande número da doença em suas suas formas graves.

Transmissão ativa: pela penetração de larvas de Schistosoma mansoni, chamadas cercárias, através da pele, quando o indivíduo se banha em açudes, córregos e riachos infectados.

Formas clínicas

Em relação aos dados clínicos,  a doença é classificada em:

Sinais e sintomas

Muitos doentes são assintomáticos e ignoram sua doença, mesmo em idade avançada. Sempre há possibilidade de surgir a sintomatologia, às vezes abruptamente. Os sintomas que podem ocorrer após a invasão do parasita durante o trajeto da larva até as veias do sistema porta (veias que vão do intestino ao fígado), podem variar de indivíduo para indivíduo, e também podem variar dependendo do grau de infestação e a reação do organismo.

fase inicial:

Em 24 horas é possível sentir coceira ou vermelhidão no local por onde o germe entrou.

período prodrômico:

Entre o período de quatro e oito semanas surgem os sintomas característicos da doença:

Obs:  Caso a doença não seja diagnosticada e tratada com medicamentos nessa fase,  os vermes se tornam adultos e com postura de ovos as manifestações clínicas podem evoluir para os seguintes sintomas, dependendo dos órgãos atingidos:

Esquistossomose aguda:  depois das manifestações clínicas do período prodrômico pode ocorrer os seguintes sintomas:

Obs:  Mesmo sem tratamento as manifestações clínicas da fase aguda regridem. A febre não dura mais que quatro a dez semanas e a hepatosplenomegalia, no máximo alguns meses. A contaminação  também pode ocorrer sem apresentar nenhuma sintomatologia, o que é mais perigoso, pois o germe continua se  desenvolvendo dentro do portador humano até alcançar o estágio crônico.

Esquistossomose crônica:   depois das manifestações clínicas do período prodrômico pode ocorrer os seguintes sintomas:

Obs: Quando os vermes se alojam no fígado e no baço, aparecem o inchaço e a insuficiência, porque os dois órgãos começam a secretar água, que fica na cavidade abdominal, daí a origem popular do nome de barriga d'água.

Quando os geremes caem na corrente sanguínea, podem se alojar no cérebro  e causar paralisisas ou convulsões. Na medula espinhal causa paralisia e até meningite, mas essas manifestações são raras.

Hipertensão porta esquistossomótica:  é a hipertensão porta, devido à Fibrose de Symmers, que agrava ao prognóstico da Esquistossomose mansoni, pois contribui para o aparecimento das hemorragias digestivas, da hipertensão pulmonar, do infantilismo, do hiperesplenismo, da cianose, da glomerulonefrite e das associações mórbidas de curso prolongado como hepatite por vírus e infecções por salmonelas e E.coli. A hipertensão porta instala-se lentamente e somente nos doentes que permanecem nas áreas endêmicas. Surge em doentes com 6 a 20 anos de idade, em média cinco a quinze anos, após o início da infecção pelo S. mansoni. É variada a  sintomatologia na Hipertensão porta esquistossomótica, o quadro clínico depende das lesões que a doença causou nos órgãos atingidos.  Podem ocorrer os seguintes sintomas:

Hipertensão pulmonar esquistossomótica:  a hipertensão localiza-se na artéria pulmonar e posteriormente há aumento da pressão intracardíaca sistólica e diastólica. Os casos com hipertensão pulmonar esquistossomótica têm  também hipertensão porta e todas manifestações clínicas desta podem se apresentar em conjunto. Quanto mais grave a hipertensão  porta, maior a freqüência da hipertensão pulmonar.  Geralmente, ocorre os seguintes sintomas:

Pseudoneoplásica:   conhecida também como forma tumoral. A sintomatologia obstrutiva ou de compressão e o aspecto granulomatoso ou consistência dura das lesões simulam uma neoplasia. Localizam-se freqüentemente no intestino ou peritônio. Os pacientes podem apresentar distúrbios do trânsito intestinal, e se o tumor crescer para a luz intestinal pode chegar à oclusão. Se o crescimento for a partir da serosa pode haver aumento de volume comprimindo órgãos.

Diagnóstico

O diagnóstico deve considerar os aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais.

Obs:  Na anamnese é importante  a história de banhos em águas suspeitas um ou dois meses antes, principalmente em se tratando de pessoas jovens e que não vivem em áreas endêmicas. O aparecimento de sintomatologia semelhante em companheiros que se banharam nas mesmas águas pode confirmar o diagnóstico. Deve-se procurar também a confirmação pelo encontro de ovos nas fezes, que podem aparecer a partir do 40° dia de infecção.

Os ovos de Schistosoma mansoni são encontrados nas fezes, sob a forma de ovos viáveis, ovos granulosos, ovos calcificados e também cascas e miracídios livres. A quase totalidade dos ovos tem miracídio bem formado e é viável. Uma única contagem dos ovos nas fezes não permite calcular com segurança a quantidade de vermes que parasitam um determinado doente, ao contrário do que sucede com os helmintos que vivem na luz intestinal.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve se feito para que a Esquistossomose  mansoni não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Esquistossomose mansoni são as seguintes:

Esquistossomose aguda:

Esquistossomose crônica:

Esquistossomose com hepatoesplenomegalia:

Tratamento

Objetivo:  Erradicação da parasitose, através da eliminação dos vermes adultos e dos ovos.

O tratamento  da esquistossomose sem lesões avançadas resume-se na cura da parasitose, que pode ser alcançada com os medicamentos específicos. No tratamento  da doença é importante estabelecer, logo no início, dois diagnósticos: o da atividade parasitária e o da forma clínica da doença O conhecimento dos dois orientará a conduta terapêutica ante um determinado paciente. 

Do ponto de vista da atividade parasitária a esquistossomose divide-se em ativa e extinta, o tratamento específico só se justifica quando houver vermes vivos, ou seja, esquistossomose ativa. O tratamento específico pode prevenir a instalação da forma hepatosplênica desde que não seja feito muito precocemente. O tratamento também pode regredir as formas hepatosplênicas recentemente desenvolvidas. Também a interrupção da transmissão da esquistossomose em uma área endêmica evita o aparecimento das formas graves, embora a população ainda permaneça infectada.

Atenção: O medicamento Praziquantel, geralmente é tomado em dose única. Três meses depois o paciente faz novo exame e, se ainda  estiver com a doença, toma outra dose.

Obs: Nos indivíduos com hipertensão porta, em que os vermes adultos têm sido extraídos cirurgicamente, verifica-se que o número de vermes pode variar de 4 a 2.000 com freqüente predomínio de machos. Quando a idade dos doentes operados é inferior a 15 anos, quase sempre se encontram mais de 500 vermes, e quando  a idade é superior a 30 anos, menos de 500 vermes.  

O óbito geralmente ocorre na fase aguda da esquistossomíase, ou quando ocorre a evolução desta fase diretamente para as forma graves com hipertensão porta ou pulmonar.

Controle de cura:  Como os sintomas da Esquistossomose não são característicos e nem sempre estão presentes, a melhor maneira de avaliar o resultado do tratamento específico é através do controle parasitológico. Sob efeito do tratamento os vermes podem interromper a postura, para recomeçá-la, no máximo, três meses depois, por isso, os exames negativos nesse período não constituem prova convincente de cura parasitológica.  Seis exames de fezes negativos são indicadores de cura parasitológica, após 3 meses do término do tratamento parasitológico específico.

Complicações

Obs: A ascite, as varizes de esôfago e a hipertensão portal, são conseqüências da fibrose hepática que dificulta a circulação do sangue no fígado. Essa fibrose hepática acontece devido a uma reação do mecanismo de defesa do organismo ao redor dos ovos mortos,  que estão nos capilares do fígado. Os ovos do parasita provocam uma reação inflamatória crônica, que poderá levar à fibrose hepática crônica e progressiva,  as células hepáticas são substituídas pelo tecido conjuntivo fibroso.Como o fígado é um órgão altamente vascularizado, a fibrose hepática dificulta todo a circulação de sangue no fígado, tendo como resultado a Hipertensão portal.

Seqüelas

Alguns pacientes  com hipertensão porta esquistossomótica e esplenomegalia apresentam atraso de crescimento, ausência de caracteres sexuais secundários e hipoplasia genital: nestes casos de infantilismo encontra-se deficiência gonadotrópica; a amenorréia é comum;  febrícula e picos febris não muito elevados são freqüentes.

Obs:  Algumas dessas seqüelas na sua maioria surgem anos depois do indivíduo ser tratado da Esquistossomíase.

Profilaxia

Objetivo principal é o combate do caramujo aquático hospedeiro por métodos físicos, químicos ou biológicos.

O combate à Esquistossomose não deve ser empreendido antes de se avaliar a extensão do problema,  estudando-se a prevalência e a gravidade da infecção humana e os seus efeitos, e os índices de infecção  dos caramujos. Evidentemente, deverão ser apreciados também as implicações econômicas e o custo do programa.

medidas sanitárias:

medidas individuais:

Dúvidas de termos técnicos, consulte o Glossário geral.

Maiores informações sobre a Neuroesquistossomose Mansônica, consulte o Menu de Doenças Neurológicas.