estrongiloidíase

Definição

A Estrongiloidíase é uma parasitose grave, decorrente da ação de um nematódeo pequeno de geração alternada, com um ciclo de vida livre na terra e um ciclo de vida parasitária no homem. É uma parasitose caracterizada por várias manifestações clínicas, desde os casos assintomáticos até as formas graves e mesmo em alguns casos fatais por hiperinfecção de larvas.As lesões básicas da Estrogiloidíase ocorrem no intestino delgado e são de distribuição segmentar, porque dependem fundamentalmente da ação direta do helminto, por isso predominam as manifestações diarréicas ou disentéricas crônicas, também podem ocorrer lesões cutâneas, broncopulmonares, hepáticas, biliares e miocárdicas. O parasitismo se dá pela fêmea partenogenética parasita, inexistindo formas masculinas no ciclo parasitário. No Brasil a doença se distribui conforme as regiões climáticas e as condições sócio-econômicas das populações, sendo comum em locais sem saneamento adequado.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelo nome de Estrongiloidose.

Incidência

• Acomete pacientes de qualquer idade, mas predomina entre os 5 e os 20 anos  de idade.

• Tem uma prevalência muito alta na infância, na qual as formas graves se associam à desnutrição do hospedeiro humano.

• A parasitose tem uma incidência maior nas regiões de clima tropical.

• É uma doença que tem uma distribuição cosmopolita.

• 45%  dos indivíduos são assintomáticos.

• É de fácil disseminação em comunidades fechadas (penintenciárias, hospitais para doentes mentais, orfanatos e creches). 

Agente etiológico

Nematóide da espécie Strongyloides stercoralis; é um nematóide geo-helminto, isto é, parte do seu ciclo se desenvolve no solo.

Formas evolutivas

• Fêmea partenogenética: apresenta corpo colíndrico, branco, com extremidades afiladas e medindo cerca de 2,5mm; vive no interior das criptas da mucosa intestinal, onde depositam os ovos; são ovo-vivíparas; esta é a forma que parasita o organismo humano, pois até agora não foram encontrados exemplares machos nos exames realizados.

• Larva rabditóide: mede cerca de 200 micrômetros.

• Larva filarióide: forma infectante para o homem, medindo cerca de 500 micrômetros.

• Macho de vida livre: mede cerca de 0,7mm, apresentando cauda encurvada.

• Fêmea de vida livre: mede cerca de 1,5mm.

Ciclo vital

A evolução pode se fazer através de duas modalidades: ciclo direto ou ciclo indireto.

• Ciclo direto: as larvas rabditóides eliminadas com as fezes transformam-se no solo em larvas filarióides infectantes, capazes de atravessar a pele humana e após o ciclo pulmonar, ir parasitar o intestino delgado sob a forma de fêmeas partenogenéticas parasitas.

• Ciclo indireto: as larvas rabditóides eliminadas com as fezes, transformam-se em vermes adultos de vida livre, masculinos e femininos; no solo podem ocorrer uma ou mais gerações de vida livre, antes da transformação da larva rabditóide em larva filarióide infectante para o homem; as larvas filarióides podem permanecer no solo durante muitas semanas dependendo das condições do solo e climáticas, e só continuarão o seu desenvolvimento após alcançar o hospedeiro humano.

Hospedeiro

O homem, tendo como habitat normal o duodeno e a porção superior do jejuno. Em certos casos, o parasito pode ser encontrado desde a porção pilórica do estômago até o intestino grosso (ceco e colóns).

Fonte de infecção

O homem é a única fonte de infecção.

Localização

Os parasitos tem uma localização preferencial pelo intestino delgado no hospedeiro humano, mas também podem ser encontradas larvas em vários outros locais do hospedeiro:

• Estômago e intestino grosso.

• Pulmões: pode ocorrer a presença de larvas tanto nos linfáticos subpleurais como nos interstícios, nos septos alveolares e na luz brônquica.

• Fígado: as larvas têm sido encontradas nos espaços porta, envolvidas por gigantócitos e também ao nível da vesícula biliar ou no centrifugado da bile.

• Coração: ao nível do miocárdio foi detectada larvas livre ou envolvidas por reação inflamatória.

• Urina: já foi diagnosticado também larvas na urina do hospedeiro.

Transmissão

• Transmissão ativa:  a infecção do homem geralmente ocorre pela penetração ativa das larvas filarióides (infectantes) através da pele; que seguem para os vasos, atingem o coração direito que as impele  para os pulmões; nos pulmões rompem os capilares, atingem os alvéolos e através da ascensão pelos bronquíolos, brônquios, traquéia e faringe (onde são deglutidas) alcançam o intestino delgado, onde o verme atinge a forma adulta. Cerca de 17 a 25 dias após a infecção, a fêmea inicia a expulsão dos ovos embrionados, dos quais saem larvas rabditóides (não-infectantes), que são eliminadas por meio das fezes.

• Transmissão passiva:  através da ingestão de água ou alimentos contaminados com fezes contendo as larvas filariformes maduras que atingem diretamente o intestino sem percorrer o ciclo pulmonar.

• A auto-infecção exógena se dá através da pele da região perianal; as larvas rabditóides retidas nos pêlos das margens do ânus transformam-se em larvas filarióides infectantes e voltam a infectar o mesmo hospedeiro.

• A auto-infecção endógena se dá pela metamorfose das larvas rabditóides em larvas filariformes, na luz do próprio intestino, durante seu trânsito  intestinal; as larvas infectantes atravessam a mucosa do íleo ou do cólon e alcançam os pulmões através da veia porta.

A carga parasitária ou o grau de infecção do paciente depende não só da intensidade da exposição, como também do grau de auto-infecção. Condições precárias de higiene, tratamento inadequado das fezes, poluição do solo e maus hábitos higiênicos favorecem as reinfecções.

Manifestações clínicas

Devido aos estágios do ciclo evolutivo do parasita as manifestações clínicas podem ser diferenciadas em:  cutâneas, respiratórias, digestivas e as manifestações por hiperinfecção.

Gerais: os sintomas dependem geralmente do grau de infecção e das condições nutritivas do hospedeiro humano.

• irirtabilidade nervosa;

• depressão;

• inapetência;

• emagrecimento;

• desidratação;

• anemia;

• febre: essa elevação térmica pode ocorrer tanto na fase de invasão pulmonar pelas larvas, quanto na fase de localização intestinal, quando pode ser devida a infecção bacteriana secundária como também a veiculação das bactérias pelos próprios vermes.

Cutâneas: quando as larvas penetram na pele, principalmente pelo tornozelo, dorso do pé e nos espaços interdigitais, pode ocorrer:

• prurido;

• edema local;

• eritema (vermelhidão) no local;

• as larvas infectantes podem determinar a síndrome da larva migrante cutânea, quando permanecem errantes no tecido celular subcutâneo, antes de alcançar a corrente sanguínea.

Respiratórias: quando as larvas passam pelos pulmões, o paciente pode apresentar:

• tosse;

• expectoração;

• dispnéia;

• crises asmáticas;

• febre ligeira;

• mal-estar geral;

• nos casos graves de reinfecções podem ocorrer asma, edema pulmonar, insuficiência respiratória e um intenso comprometimento do estado geral

Digestivas: quando as fêmeas partenogenéticas e as larvas se alojam  no intestino; essa manifestações podem ser subdivididas em: 

forma leve:

• indisposição gastrintestinal discreta;

• sensação de plenitude epigástrica;

• náuseas;

• pirose.

forma moderada (além das manifestações anteriores podem ocorrer):

• diarréia intercaladas com períodos de obstipação;

• desinteria crônica;

• anemia;

• emagrecimento;

• desidratação;

• irritabilidade;

• flatulência;

• cólicas abdominais;

• náuseas;

• ruídos hidroaéreos;

• vômitos.

forma grave (a invasão larvária dos linfáticos da parede  intestinal representa o principal elemento para o desenvolvimento das formas graves da doença)

• devido às intensas alterações da mucosa intestinal e parasitismo maciço, ocorrem diarréias volumosas, que podem vir acompanhadas de esteatorréia, em virtude da síndrome de má-absorção secundária ou de enteropatia perdedora de proteínas.

• emagrecimento acentuado;

• dores abdominais fortissímas;

• desidratação acentuada.

Hiperinfecção:  Através do mecanismo de auto-endo-infecção, as larvas disseminam-se através da corrente sanguínea a todo o organismo. A Estrongiloidíase sistêmica maciça, caracteriza-se por intensa e difusa dor abdominal, vômitos, diarréia ou disenteria, manifestações de íleo paralítico com acentuada distensão abdominal e síndrome de choque associados à hipoproteinemia e hipopotassemia.

As larvas filariformes e rabditóides desse helminto são capazes de penetrar na intimidade da parede duodenal. O comprometimento do estado geral, de qualquer natureza, e o emprego de corticosteróides e imunodepressores estão associados com a ocorrência de formas graves dessa parasitose, em que se verifica penetração das larvas através da parede do intestino e disseminação linfática, atingindo vários órgãos (linfonodos do mesentério, pulmões, etc.), entre os quais o fígado. O quadro que se instala é grave, em geral acompanhado de icterícia. No fígado, as larvas são encontradas na intimidade do lóbulo hepático e no espaço porta, onde é freqüente observar-se infiltrado eosinofílico.

Obs: A presença de tosse, febre alta e hepatomegalia dolorosa indica migração larvária maciça.

Diagnóstico

• Anamnese.

• Exame clínico.

• Exame físico.

• Exames laboratoriais.

• Exame de fezes específicos com técnicas destinadas à extração das larvas rabditóides nas fezes. As técnicas usuais para o exame de fezes nem sempre revelam as larvas rabditóides do parasito presentes nas fezes.

• Exame de escarro.

• Exame de urina específicos podem detectar larvas.

• Exame radiológicos do intestino grosso podem revelar distorções do relevo mucoso intestinal.

• Atualmente pode ser dispensável a pesquisa de larvas no suco duodenal, através de intubação duodenal.

• O exame de fezes para excluir a estrongiloidíase é obrigatório em todo o paciente que vai ser submetido a tratamento imunossupressor.

Tratamento

Deve-se interromper este ciclo, mediante a administração de séries terapêuticas prolongadas ou repetidas.

• Específico: existe medicamentos estrongiloidicidas eficientes para combater e erradicar a doença, sob prescrição médica.

• Sintomático: conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.

• O emprego de imunossupressores pode agravar uma infecção estrongiloidótica latente, sobretudo em pacientes acometidos de doenças que por si mesma deprimem as defesas imunológicas como : linfomas, leucemias, carcinomatose, hanseníase, desnutrição, sarampo, doença renal avançada.  Nessas eventualidades as larvas podem se disseminar pela corrente sanguínea podendo evoluir para um desfecho fatal.

• Os casos crônicos intensamente infectados, especialmente com hiperinfecção, representam condição mórbida séria e podendo em alguns casos sem o devido tratamento adequado pode ter uma evolução fatal.

• Dietoterapia: pacienta desnutrido deve ser submetido a uma dieta adequada, pois a desnutrição agrava ainda mais a doença.

• Antiespasmódicos pode ser utilizados estritamente sob indicação médica.

• Antidiarréicos só podem ser usados estritamente sob indicação médica.

• Hidratação pode ser necessário caso o paciente apresente  desidratação.

• Correção da hipoproteinemia e da hipopotassemia na estrongiloidíase grave.

• O doente deve ser orientado pelo médico ou pelo pessoal de enfermagem quanto  aos cuidados de prevenção para que não sofra reinfecção durante o tratamento, pois o tratamento geralmente é ambulatorial, só nos casos graves é que ocorre a hospitalização.

Obs: Indivíduo que procede de áreas hiperendêmicas da verminose,  pode ser indicado em alguns casos sob prescrição médica, o emprego profilático de estrongiloidicida, antes do emprego prolongado,  em posologias elevadas de corticóides, independentemente do resultado parasitológico de fezes. 

Controle de cura:  É feito através de pelo menos três exames parasitológicos de fezes negativo; o primeiro exame deve ser feito uma semana após o término do tratamento, com intervalo também de uma semana entre os outros exames, sempre que possível.

Complicações

A Estrongiloidíase pode determinar grande número de complicações, devido a variedade de manifestações clínicas em vários orgãos do hospedeiro humano:

• Enterite estenosante com suboclusão intestinal.

• Síndrome de má-absorção.

• Enteropatia perdedora de proteínas.

• Síndrome ascítica.

• Perfuração intestinal.

• Hepatite.

• Miocardite.

• Septicemia  e Meningite por Escherichia coli, bactéria veiculada pela migração de larvas infectadas do intestino para a corrente sanguínea.

Prevenção

medidas sanitárias:

• Saneamento básico eficiente.

• Educação sanitária  para a população de regiões endêmicas.

• Manipuladores de alimentos ou de água devem fazer periodicamente exame parasitológico de fezes com técnicas específicas para diagnosticar a Estrongiloidíase.

• Campanhas para divulgar métodos de higiene para a população mais carente.

• Intervenção do governo no ciclo vicioso pobreza-doença, que tem as suas bases estruturais fora das áreas médica e biológica.

• Melhorias das condições sanitárias da população socio-econômica mais baixa, pois a doença tem um índice elevado nessas populações.

• Instalação de Postos de Saúde em comunidades carentes.

• Pacientes de Estrongiloidíase não podem ser doadores de sangue nem de órgãos  pois as larvas podem estar na corrente sanguínea do paciente, só podem fazê-lo quando for comprovada a sua cura total.

medidas gerais:

• Evitar  construir fossas próximas a fontes de água.

• Evitar fontes de água que possam ser contaminadas com excrementos de animais.

• Manter os sanitários sempre limpos.

• No caso de verminose  e especialmente a Estrongiloidíase, sempre é correto lembrar que aquela areia de parquinhos e áreas de lazer de condomínios, periodicamente deveriam ser trocada, pois as larvas desses vermes podem permanecer durante muito tempo no solo, só esperando um hospedeiro humano descalço, principalmente crianças, para completar o seu ciclo evolutivo.

medidas individuais:

• Não defecar nem jogar fezes no chão.

• Não andar descalço.

• Lavar bem as roupas íntimas e de cama.

• Ter cuidados básicos de higiene.

• Usar instalações sanitárias adequadas.

• Lavar as mãos antes de alimentar-se.

• Lavar as mãos depois de ir ao banheiro.

• Procurar ir ao médico periodicamente, e não apenas quando se sentir doente.

• Os pais devem levar o seu filho ao pediatra periodicamente dependendo da idade da criança.

Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.