FilArÍASE LINFÁTICA
Descrição
A Filaríase Linfática é uma doença grave causada por parasitas nematódeos, que quando invadem o organismo causam dificuldades crescentes na circulação, resultando em alterações permanentes nos tecidos e provocando em alguns casos a elefantíase. Os vermes adultos vivos ou mortos, são agressores do sistema linfático, e originam diretamente profundas alterações dos vasos, gânglios linfáticos e reações teciduais de variável intensidade, proporcionais ao número de vermes presentes, o qual depende do ritmo e freqüência de reinfestações nas zonas endêmicas; as microfilárias são encontradas no sangue periférico.
Sinonímia
Essa doença também é conhecida pelos seguintes nomes:
Elefantíase.
Filariose linfática.
Incidência
Ocorre mais nas regiões equatoriais e tropicais.
Nas regiões Norte e Nordeste existem um número considerável de casos, embora a maioria não apresente sintomas.
No Brasil cerca de 2 a 3 milhões de pessoas correm o risco de contrair a Filaríase linfática.
Tem uma larga distribuição nos trópicos e subtrópicos.
É endêmica em regiões com temperatura, pluviosidade e umidade relativa elevadas, pelo menos um metade do ano.
No Brasil, as zonas endêmicas são principalmente áreas urbanas e suburbanas ao longo da costa.
A proporção de infestados aumenta proporcionalmente com a idade e com a freqüência das reinfecções.
Tem uma incidência maior em indivíduos do sexo masculino.
Estima-se que mais de 250 milhões de pessoas estão parasitadas.
A incidência e o índice de infestação de uma determinada comunidade dependem da quantidade de vetores, densidade de população e elementos climáticos.
Agente etiológico
Wuchereria bancroftii (mais comum no Brasil) e a Brugia malayi; ordem Filariidea; família Dipetalonematidae; subfamília Dipetalonematidae. Os vermes adultos vivem nos tecidos, nos vasos ou nas cavidades do corpo dos vertebrados e produzem embriões, chamados microfilárias. As lesões produzidas no homem pela W. bancroftii são mais patogênicas tanto em grau como em intensidade; tem maior tendência para afetar os órgãos genitais e muitas vezes origina lesões deformantes (elefantíase), em alguns casos chegando essa lesões a ser monstruosas.
Característica do verme (Wuchereria bancroftii que é o mais comum no Brasil)
Vermes machos adultos têm cerca de 4 a 10cm de comprimento, enquanto as fêmeas 6 a 10cm de comprimento.
Pele lisa e extremidade anterior dilatada.
Microfilárias tem 240 a 290 micros de comprimento.
Extremidade posterior aguçada com coluna de núcleos que não atingem a periodicidade noturna.
Vetor
Mosquitos da espécie Culicídeos; gênero Culex, Anopheles, Aedes e Mansonia; são os responsáveis pela transmissão da W. bancroftii, que é mais encontrada no Brasil. Os mosquitos infectados mostram diminuição da capacidade de vôo e as infestações maciças podem causar-lhes a mortalidade. No mosquito a duração completa do ciclo é de cerca de 11 dias.
Hospedeiro
O hospedeiro definitivo é o homem.
Período de incubação
Desde a penetração de larvas infestantes até a demonstração do parasitismo decorre o período de incubação da Filaríase, com duração de três meses a um ano.
Modo de transmissão
Transmissão ativa: uma pessoa adquire a doença quando é picada por mosquitos do gênero Culex fatigans, infectados com larvas de filárias, adquiridas quando anteriormente, o mosquito chupou sangue de um indivíduo doente. Quando o mosquito pica um indivíduo suscetível, rompe-se a bainha da tromba, liberando as larvas infectantes, que penetram ativamente através da pele e seguem para o sistema linfático, constituindo nele as formas sexualmente maduras. Quando copulam, dão origem a numerosos embriões que se transformam em larvas bainhadas; estas larvas as microfilárias, invadem a circulação sanguínea, reiniciando o ciclo. O tempo que decorre até que comecem a aparecer microfilárias no sangue é longo, cerca de um ano.
Sinais e sintomas
A doença evolui em dois períodos clínicos distintos, desde a picada do mosquito com a penetração de larvas infectantes até a demonstração do parasitismo. Temos o 1° período assintomático e o 2° período sintomático, que se subdivide em: período agudo e período crônico ou obstrutivo.
1° período assintomático:
Tem duração de vários meses ou anos e pode permanecer toda a vida do portador de microfilárias, constituindo a forma latente da filaríase linfática, que ocorre em cerca de 50% dos indivíduos em zonas endêmicas. Essa fase as vezes só é descoberta através de exames de sangue que podem detectar a persença de microfilárias ou algumas alterações locais discretas nos tecidos que são sede de vermes.
2° período sintomático:
As manifestações clínicas dependem da localização dos vermes adultos.
febre filárica (acessos febris recorrentes, que podem durar até uma semana);
calafrios;
astenia;
dores musculares,
fotofobia;
pertubações digestivas: náuseas, vômitos, e ocasionalmente diarréias;
Sintomas alérgicos: frequentes crises de urticária e fenômenos cutâneos;
anomalias neuropsíquicas pode ocorrer quando se encontram microfilárias no líquido cefalorraquidiano; elas podem ser desencadeadas ou agravadas pelos microfilaricidas convulsões, hipertensão intracraniana, sinais meníngeos, encefalite difusa, hemiplegias, alterações psíquicas;
período agudo:
as manifestações clínicas estão diretamente relacionados com a localização dos vermes.
linfagites agudas: processos lesões lineares, hiperêmicas e dolorosas, geralmente nos membros; a pele é tensa, brilhante e com aumento de temperatura local, evoluindo com a recorrência dos acessos para consistência lenhosa que encobre um trajeto doloroso palpável.
adenites: processo inflamatório dos gânglios linfáticos podendo ser múltiplas e generalizadas, surgindo nas regiões inguinal, axilar e pitrocleana; evoluem com fibrose progressiva, atingindo dimensões variáveis e consistência relativamente dura;
lesões genitais: são mais encontradas no homem, atingindo o cordão, epidímo, testículo e escroto, com intensas dores, sinais inflamatórios e aumento de volume; a pele do escroto apresenta sinais inflamatórios; a evolução é lenta e está sujeita a recidivas sendo quase sempre desencadeada por esforços musculares e físicos.
sensibilidade dolorosa e vermelhidão ao longo de um vaso linfático;
alguns doentes apresentam urina quilosa.
período crônico ou obstrutivo:
Nessa fase os sinais clínicos têm evolução lenta e são principalmente de tipo obstrutivo em conseqüência da repetição dos surtos agudos, atingindo principalmente as estruturas dos primeiros sintomas do período agudo.
Neste período ocorre a formação de varizes linfáticas superficiais e profundas (a ruptura das varizes leva a um derrame de linfa nos tecidos ou em cavidades, chegando-se, finalmente à elefantíase). Esse quadro é mais comum no membros inferiores, mas podem ser também acometidos os órgãos genitais (bolsa escrotal, clitóris, vulva, grandes e pequenos lábios), e as mamas tanto as femininas quanto as masculinas.
Nesse fase pode ocorrer hidrocele bilateral, linfocele, varicocela orquiepidimite e funiculite.
Linfoscroto: constitui-se por dificuldades da circulação de retorno escrotal, com varizes linfáticas; todo esse processo deixa a pele do escrito espessa, ficando paquidermia residual que, eventualmente, evolui para elefantíase.
Adenolinfocele: é uma massa ganglionar de grandes dimensões, depressível, bocelada, indolor e de localização habitual nas regiões inguinocrural, póplítea ou axilar, sendomais vezes bilateral; resulta da hipertrofia varicosa, contendo líquido quilose com microfilárias; de início ocorre a hipertrofia ganglionar e dilatação dos vasos linfáticos, seguindo-se hiperplasia de tecido linfático com progressiva proliferação conjuntiva e esclerose.
Elefantíase: é uma das manifestações clínicas mais tardias que ocorre já no final do período crônico da filaríase linfática, particularmente onde o tecido conjuntivo é mais frouxo e se elastece com mais facilidade. A elefantíase se observa em 10 a 15% dos casos de filaríase, em geral após 10 a 15 anos de evolução da doença. Apresenta-se principalmente nos membros inferiores e no escroto (95% dos casos), podendo observar-se ainda ao nível dos seios, da vulva (grandes lábios) ou nos membros superiores, varianda de discreta até dimensões monstruosas. Quanto ao tipo da elefantíase pode ser mole ou dura; no caso do tipo elefantíase dura a pele fica muito espessada, fissurada, papilosa ou verrucosa. Pode ainda ser uni ou bilateral e complicar-se por linfagite, dermite e celulite.
Diagnóstico
Anamnese.
Exames físico.
Exame clínico.
Exames laboratoriais.
Prova de Mazzotti.
Teste de Imunidade.
RX.
Linfagiografia.
As microfilárias podem também ser encontradas no suco ganglionar, nos líquidos de hidrocele, ascítico, pleural, sinovial, cefalorraquidiano, na urina, expectoração e em biópsias ganglionares. Os vermes adultos (filárias) podem ser encontrados nos vasos linfáticos dilatados, gânglios linfáticos, lesões genitais, sendo obtidos por punção ou extirpação das lesões. A cistoscopia ou a pielografia podem permitir que se demonstrem filárias, bem como o exame radiológico quando existem vermes calcificados.
Obs: É considerada uma infestação maciça no paciente quando se encontram mais que 200 microfilárias por 20mm3 de sangue.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve se feito para que a Filaríase linfática não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Filaríase linfática são as seguintes:
Malformações congênitas.
Destruição ou remoção de linfáticos.
Infecções por estreptos e estafilococos.
Hanseníase.
Tuberculose.
Sifílis.
Micoses.
Doença de Nicolas-Favre.
Oncocercíase.
Esquistossomíase.
Tratamento
Existe tratamento medicamentoso específico para as microfilárias (microfilaricidas), como para as filárias (macrofilaricidas) que são os vermes adultos.
Tratamento medicamentoso: Os medicamentos filaricidas específicos para combater a Filaríase devem ser prescritos pelo médico, pois dependem da espécie infestante, intensidade da microfilariemia, importância do território afetado pela doença e as condições clínicas do paciente.
A dietilcarbamazina (DEC) é amplamente utilizada há décadas em todo o mundo. Segue como a droga de escolha na atualidade. Administrada por via oral, é absorvida rapidamente. O esquema terapêutico que a OMS recomenda consiste em dar, por via oral, 6mg de dietilcarbamazina (sob a forma de citrato), por quilo de peso corporal e por dia, divididos em três doses (de 2 mg/kg cada uma) a serem ingeridas após as refeições. A duração do tratamento é de 12 dias. Nas formas avançadas da doença, a DEC, não surti quase nenhum efeito no paciente.
A antibioticoterapia pode ser usada para a erradicação dos focos sépticos, sob indicação médica.
Para reduzir a intensidade da sintomatologia geral e alérgica, os analgésicos, antipiréticos, antiinflamatórios e sedativos, são utilizados sob prescrição médica.
No caso de linfedema com recorrências febris e repetidas elefantíases, em via de constituição rápida, a corticoterapia, associada aos antibióticos, tem resultados satisfatórios sobre os processos inflamatórios em progresso, e retarda a evolução, mas, pode aumentar a microfilariemia.
A dosagem terapêutica dos medicamentos para combater a microfilariemia devem ser seguidos corretamente pelo doente, e se houver efeitos colaterais, estes devem ser comunicados ao médico imediatamente. Esses efeitos tóxicos podem ser os seguintes:
crises febris com taquicardia e vertigens;
intensa sensação de mal-estar geral;
cefaléia;
artralgias (dores nas articulações);
mialgias (dores musculares);
agravamento da sintomatologia local;
náuseas;
vômitos;
dores abdominais;
exantema urticariforme ou papuloso, com prurido;
razoável aumento da leucocitose e da eosinofilia.
Quando o paciente já apresenta lesões adiantadas, como a elefantíase constituída de grande volume, não adianta apenas matar as filárias, são necessários outros recursos, inclusive recorrer ao tratamento cirúrgico.
No tratamento cirúrgico pode-se empregar os seguintes procedimentos: a extirpação da pele e tecidos envolvidos, enxertos, técnicas de derivação e drenagem linfáticas.
No período agudo da doença, deve-se ter repouso e elevar o membro atingido, para auxiliar na reabsorção do edema e reduzir as conseqüências da obstrução linfática, isso quando ainda não está constituída a elefantíase de grande volume.
Durante as fases precoces da infestação e dos surtos recorrentes do período agudo, a medicação anti-helmíntica tem resultados satisfatórios nos doentes, mas os sintomas do período crônico, dificilmente são eliminados, pois constituem conseqüências de profundas alterações anatômicas dos tecidos afetados.
Tratamento fisioterápico também é indicado para alguns casos de doentes da Filaríase.
Profilaxia
O controle dessa endemia pode ter por alvo, um dos objetivos seguintes:
Diminuir a morbidade, com o tratamento dos casos clínicos de Filaríase.
Reduzir a transmissão pela medicação dos indivíduos que apresentem microfilaremia.
Interromper a transmissão, associando a quimioterapia à luta antivetorial, em programas integrados de saúde.
Na maioria das regiões endêmicas, o controle tem por objetivos a diminuição da morbidade e a redução da transmissão. Mas não existem critérios objetivos, sobre o nível em que se deva conter a transmissão, para que a Filaríase deixe de ser um problema de saúde pública.
medidas sanitárias:
Campanhas de prevenção para população de áreas endêmicas.
Educação sanitária da população.
Criação de postos de Saúde específicos para detectar, diagnosticar e tratar pacientes no início da doença, em áreas endêmicas.
Redução dos portadores de microfilárias.
Detecção dos portadores no período assintomático.
Tratamento maciço de toda a população da área endêmica.
Combate aos vetores (mosquitos) por parte das Autoridades Sanitárias.
Medidas de proteção da população sadia.
medidas individuais:
Pelo uso de telas nas janelas das casas em áreas endêmicas.
Mosquiteiros com repelentes que protejam contra a picada do mosquito nas regiões onde exista a doença.
Repelente na pele, quando se dirigir para regiões que tem a doença.
A proteção individual conferida pela quimioprofilaxia não está comprovada, ainda encontra-se em estudos.
Tentar evitar, se possível, viajar para regiões endêmicas.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.