ONCOCERCÍASE
Definição
A Oncocercíase é uma doença parasitária crônica causada por um nematódeo, caracterizada pelo aparecimento de nódulos subcutâneos fibrosos, sobre superfícies ósseas dos ombros, membros inferiores, cabeça e pelve. Dentro desses nódulos indolores e móveis se encontram os vermes adultos. A doença incide principalmente na pele e nos olhos, causando lesões graves.
A Oncocercíase ocorre principalmente em locais de proximidade dos rios e afluentes, porque nos rios é que se desenvolve o ciclo da larva do vetor. A Oncocercíase é uma doença endêmica em alguns países da África, América Central, Oriente médio, países da América do Sul e entre eles o Brasil.
Sinonímia
É uma doença também conhecida pelos seguintes nomes:
Cegueira dos rios.
Doença de Robles.
Erisipela da Costa.
Mal morado.
Oncocercose.
Volvulose.
Incidência
Os indivíduos do sexo masculino são os mais afetados pela doença, em zonas endêmicas.
No Brasil ocorre a maioria dos casos nos estados de Roraima e Amazonas, com uma incidência grande nas reservas indígenas Yanomani e Makiritari.
Tem uma prevalência grande em populações que vivem em regiões próximas a rios, riachos e lagos.
Em regiões endêmicas como na África, mais de 60% das pessoas acometidas pelas microfilárias, evoluem para a cegueira bilateral antes dos 45 anos de idade. A cegueira geralmente é causada pela falta de tratamento.
Agente etiológico
É um nematódeo do gênero Onchocerca; família Dipetalonematidae; subfamília Onchocercinae; espécies Onchocerca volvulus (africana) e Onchocerca coecutiens (ameeicana). No Brasil, a espécie Onchocerca volvulus é a mais encontrada.
Vetor
Os vetores da Oncocercíase são os dípteros do gênero Simulium (chamados de mosquitos borrachudos); família Simulidae; vivem perto dos rios de água corrente. Na América do Sul, principalmente no Brasil existem as seguintes espécies desses mosquitos: S. metallicum; S. sanguineum / amazonicum; S. quadrivittatum.
Os mosquitos picam no exterior durante o dia, próximo das margens dos rios, tendo um largo raio de ação e dispersão ao longo das mesmas. Não picam nas habitações, nem de noite, e têm maior longevidade nas zonas de florestas.
Reservatório
O homem.
Hospedeiro
O homem é o hospedeiro definitivo.
Patogenia
A persistência de microfilárias nos tecidos por longo tempo ocasiona sinais inflamatórios crônicos do tegumento, na córnea ou nos gânglios linfáticos, com infiltração de plasmócitos e linfócitos, que pode ser acompanhada de discreta neoformação vascular e proliferação conjuntiva. As microfilárias são mais abundantes nas áreas em redor dos nódulos, encontrando-se nas papilas dérmicas abaixo da camada germinativa da epiderme e partes profundas do cório.
A lesão mais precoce é a diminuição das fibras elásticas subepidérmicas, que progride até sua desaparição levando a atrofia, espessamento e despigmentação da pele, proporcional à intensidade da infestação, havendo aumento do tecido colágeno.
As alterações são mais marcadas depois da morte das microfilárias, encontrando-se granulomas focais na superfície da derme, linfedema e alterações vasculares (oclusão e transformação fibrosa). As microfilárias atingem o olho através da junção corneoscleral ou pela circulação, encontrando-se ainda na bainha do nervo óptico.
Período de incubação
É uma das doenças parasitárias com um período de incubação dos mais longos, sendo calculado em cerca de um ano, tendo uma média de 7 meses na maioria dos casos. Casos raros, podem ter um período mais longo de até 24 meses.
Período de transmissibilidade
No homem, as filárias permanecem vivas por 10 a 15 anos, nos casos não tratados. Durante todos esses anos os vetores ao picarem o portador, podem se infectar e continuar o ciclo evolutivo.
Transmissão
Através da picada dos vetores do gênero Simulium.
Não existe transmissão inter-humana.
Sinais e sintomas
Os sinais clínicos comuns da Oncocercíase são a presença de nódulos subcutâneos, as alterações da pele e as lesões oculares. A gravidade da doença ocorre pela contagem de nódulos e sua localização próximo da cabeça e pelo número de microfilárias em retalhos cutâneos (alta densidade quando maior que 25 microfilárias/mg) e quando se encontram-se nos olhos. As filárias também podem ser encontradas na urina, quando a infestação é grande.
Características dos nódulos:
são freqüentes nas áreas onde os ossos chegam ao contato da pele, localizando-se no tecido conjuntivo superficial;
costumam se localizar na região pélvica, tórax e superfícies justarticulares, região da nuca, couro cabeludo e face;
a quantidade de nódulos pode variar de um único nódulo (casos raros), até vários nódulos, atingindo em alguns doentes um número superior a 100 nódulos;
distinguem-se pela sua resistência elástica ou relativa dureza, mobilidade e não-aderência à pele; são indolores, exceto os que ficam em superfícies justarticulares; a supuração é rara;
compõem-se de aglomerados de vermes, rodeados de reação inflamatória de tipo granulomatoso e infiltração celular, sendo o conjunto envolvido por uma camada fibrosa;
os nódulos não são uma manifestação obrigatória da Oncocercíase.
Manifestações cutâneas:
Ocorre estase linfática, traduzida por linfedema, hipertrofia ganglionar indolor, adenolinfocele, hidrocele e elefantíase. A adenopatia inguinal está correlacionada com a intensidade da infestação e acompanha-se de linfedema ligeiro dos membros inferiores e, em conexão com a atrofia da pele, origina virilha pendente.
despigmentação da região onde estão os nódulos;
a pele perde a elasticidade, fica rugosa, atrofia-se e pode pender em pregas;
crises de dermite, conduzindo a espessamento do tegumento e estados de paquidermia;
prurido intenso principalmente à noite, nos locais dos nódulos, devido a reação de hipersensibilidade da pele em torno de microfilárias mortas; nas áreas pruriginosas aparece edema e rubor.
Manifestações oculares:
As lesões oculares são as manifestações clínicas mais graves da doença, que inclusive pode causar cegueira. Os sintomas oculares manifestam-se geralmente alguns anos depois da infestação, sendo mais raros nos indivíduos recentemente chegados a zonas endêmicas. São fatores predisponentes além da antiguidade da infestação, a presença de nódulos da parte superior do corpo e na cabeça, a maior densidade de microfilárias na pele e a carência de proteínas de vitamina A. As lesões podem ser de dois tipos, conforme a localização: as da parte anterior e as da parte posterior do olho.
dor no olho;
sensação de corpo estranho no olho;
fotofobia;
conjuntivite com edema palpebral;
prurido (coceira) no olho afetado;
o paciente se queixa de dificuldade visual;
aparecimento de Irite ou Iricociclite com dor, fotofobia, miose, turvação da íris e contração irregular da pupila; a irite torna-se plástica e há reação inflamatória do corpo ciliar e da córnea; aparecem também alterações da cor da íris por atrofia do pigmento e espessamento, podendo conseqüentemente haver glaucoma secundário.
presença de pequenas áreas arredondadas, esbranquiçadas na córnea.
Diagnóstico
Anamnese.
Dados epidemiológicos.
Exame físico.
Exame clínico.
Exame dermatológico.
Exame oftalmológico.
Exames laboratoriais.
Exame específico de urina para pesquisar microfilárias. A presença de microfilárias está em relação com a sua densidade na pele e a presença de proteinúria.
Exame de sangue.
Testes de imunidade: ELISA, intradermorreação.
Punção do nódulo: nos nódulos subcutâneos, efetua-se a punção com agulha e aspiração, com prévia injeção de algumas gotas de soro fisiológico e massagem dos nódulos.
Biópsia do nódulo e observação direta, ou após cortes histológicos.
Biópsia da pele: através de um retalho que deve conter epitélio e derme e o exame deve ser feito após 30 minutos de imersão em soro fisiológico e coloração.
Obs: Excepcionalmente as microfilárias podem ser encontradas nos linfáticos, na camada profunda da pele, nos órgãos internos, inclusive no sistema nervoso. Pode-se também encontrar vermes adultos fora dos nódulos e não encapsulados, entre os músculos e na proximidade dos ossos e articulação.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve se feito para que a Oncocercíase não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Oncocercíase são as seguintes:
Lesões cutâneas.
Fotodermites.
Escabiose.
Bouba.
Hanseníase.
Micoses.
Sífilis
Lesões oculares:
Catarata senil.
Tracoma.
Carências alimentares.
Sífilis.
Hanseníase.
Tripanossomíase africana.
Tratamento
O tratamento da Oncocercíase deve ser misto, empregando-se medicação antiparasitária contra as microfilárias, seguida da administração de macrofilaricida para mata os vermes adultos.
Específico: existe tratamento medicamentoso para essa patologia.
Administração de microfilaricidas associados aos macrofilaricidas, durante algumas semanas.
Ficar atento aos efeitos colaterais da medicação que em alguns casos podem agravar as lesões oculares.
Tratamento cirúrgico: retirada cirúrgica dos nódulos.
Complicações
Escleroceratite.
Coriorretinite.
Iridociclite crônica oncocercótica.
Edema linfático.
Urticária.
Dermatite eczematóide.
Fibrose.
Hipertrofia ganglionar.
Em infecções muito intensas, as microfilárias podem ser encontradas nas lágrimas, escarro, urina e sangue.
Seqüelas
Perda significativa e gradual da acuidade visual.
Glaucoma.
Catarata.
Cegueira.
Prevenção
Na profilaxia da Oncocercíase são válidas as técnicas empregadas para a prevenção das afecções transmitidas por artrópodes, segundo as diretrizes indicadas para a profilaxia da Filaríase linfática.
medidas sanitárias:
Informar as autoridades sanitárias locais os casos suspeitos.
Campanhas regionais onde ocorre mais casos da doença.
Educar as populações próximas a rios e regatos sobre a possibilidade de adquirir a doença ao tomar banho e usar a água do rio.
Tratamento dos portadores de microfilárias, conduzido com regularidade, reduz ao mínimo a probabilidade de infecção dos simúlios e contribui consideravelmente para a interrupção da transmissão da doença pelos vetores.
Investigação dos suspeitos.
Combate aos vetores através da borrificação e larvicidas.
Tratamento de reservatórios de microfilárias
medidas individuais:
Proteção contra os insetos com uso de repelentes.
Uso de roupas compridas.
Uso de mosquiteiros em regiões endêmicas.
Telas nas janelas.
Evitar a freqüência aos locais de vetores.
Uso de inseticidas biodegradáveis, para matar as larvas.
Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.